 |
|
|
 |
 |
 |
 |
 |
Симптомы нейрокогнитивного дефицита при аффективных расстройствах в позднем возрастеБалашова Е.Ю. (Москва, Россия)
Аннотация. В статье представлен анализ симптомов нейрокогни-тивного дефицита при депрессиях позднего возраста, выявленных при нейропсихологическом диагностическом исследовании 197 больных депрес-сиями (средний возраст 68±13 лет), находившихся на стационарном лечении в клинике Научного центра психического здоровья (Москва). Результаты исследования позволили описать особенности памяти, внимания, различных видов восприятия, произвольных движений и действий, речевых функций, мышления при поздних депрессиях. Были сформулированы предположения о возможных вариантах локализации мозговых дисфунк-ций при поздних депрессиях, о степени выраженности нейрокогнитивного дефицита, о возможной роли возрастных, образовательных факторов и социального статуса в снижении когнитивного функционирования. В выводах констатируется, что разнообразные проявления нейрокогнитивного дефицита при депрессиях позднего возраста наблюдаются достаточно часто. Поэтому терапия поздних депрессий должна быть направлена не только на оптимизацию аффективного статуса больных, но и на компен-сацию дефицита когнитивного функционирования. Ключевые слова: старение; депрессии; психические функции; нейрокогнитивный дефицит.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Введение В последние десятилетия во многих странах мира происходит значительный рост численности людей пожилого и старческого возраста [6; 10; 12; 13]. Соответственно, возрастает и частота некоторых психических заболеваний, прежде всего, аффективных расстройств. Их распространенность в старости существенно превышает показатели молодого и среднего возраста. Депрессии становятся причиной снижения качества жизни, усугубляют течение соматических болезней, повышают риск социальной изоляции. Когнитивные нарушения при поздних депрессиях играют роль в хронификации заболе-вания с ухудшением прогноза. Аффективные расстройства депрессивного спектра сегодня являются одним из центральных объектов исследований в психиатрии, неврологии, клинической психологии [5; 11]. Особое внимание ученых к депрессиям позднего возраста обусловлено не только их высокой распространенностью, но и тем, что некоторые аспекты этого психического расстройства до сих пор являются недоста-точно изученными. Один из таких аспектов — это нейрокогнитивный дефицит, сопровождающий аффективные расстройства позднего возраста. В публикациях последних десятилетий часто встречаются упоминания о возможном дефиците памяти и внимания при поздних депрессиях [5; 11]. Степень выраженности этого дефицита может варьироваться от весьма серьезных нарушений (при т.н. «псевдодеменциях») до незначительных, заметных только специалистам проявлений. Третья психическая функция, которая довольно часто упоминается в отечественных и зарубежных публикациях, посвященных депрессиям позднего возраста — это восприятие времени [2; 3]. А как обстоит дело с другими психическими процессами? Какие еще когнитивные функции в той или иной степени уязвимы при аффективных расстройствах депрессивного спектра у пожилых и старых людей? Можно ли оценить степень этой уязвимости? Что можно сказать о локализации мозговых дисфункций при таких расстройствах? Ответы на эти вопросы мы попытаемся дать в предлагаемой вниманию читателей статье. Материалы и методы В исследовании добровольно приняли участие 197 больных депрессиями (средний возраст 68±13 лет), находящихся на стационарном лечении в ФГНУ «НЦПЗ». Нейропсихологическое обследование пациентов проводилось по рекомендации лечащего врача. У пациентов были следующие диагнозы: рекуррентное депрессивное расстройство (F33) — у 93 человек; биполярное аффективное расстройство (F31) — у 46 человек; депрессивный эпизод (F32) — у 24 человек. Кроме того, была выделена отдельно группа больных с другими видами депрессии — 34 человека. В исследо-ванной выборке преобладали апато-адинамические и тревожные депрессии средней степени тяжести. Среди больных было 59% женщин и 41% мужчин, 63% имели высшее образование, 37% — среднее или среднее специальное; 76% больных были пенсионерами, 24% продолжали работать. По данным самоотчета, 90% пациентов были правшами, 4% — левшами и 6% — амбидекстрами. Больным проводилось комплексное нейропсихологическое обследование [1; 7]. Это обследование включало диагностические методики, направленные на исследование восприятия, памяти, произвольных движений и действий, речевых функций, внимания, мышления, «энергетических» и регуляторных составляющих психической деятельности. Проводился качественный анализ результатов, их интерпретация в контексте методологии луриевского синдромного подхода, а также количественная обработка. Результаты Данные нейропсихологического обследования позволяют констатировать ряд особенностей когнитивных функций, свойственных многим депрессивным пациентам. Память. В мнестической сфере у больных поздними депрессиями часто отмечается повышенная тормозимость следов неорганизованного по смыслу слухо-речевого материала и отдельные нарушения их избирательной целенаправленной актуализации в виде контаминаций. Эти симптомы отчетливо заметны при заучивании и отсроченном воспроизведении пяти слов и двух групп по три слова [1]. При выполнении первой из упомянутых методик могут также отмечаться трудности запоминания порядка слухоречевых стимулов. Процесс заучивания материала протекает у депрессивных больных медленнее, чем у здоровых лиц позднего возраста; им требуется больше предъявлений словесного ряда; у них ниже продуктивность отсроченного воспроизведения [4]. Ряд упомянутых негативных проявлений доступен компенсации при введении смысловой организации материала (например, при заучивании и отсроченном воспроизведении двух предложений). У некоторых пациентов отмечается также снижение непроизвольного запоминания: они не могут вспомнить только что прочитанный небольшой текст. Кроме того, у значительной части больных ухудшаются показатели актуализации знаний, хранящихся в долговременной вербальной памяти. При необходимости назвать ряд слов, обладающих общим перцептивным признаком (пять острых предметов), больные часто делают паузы; им требуется вербальная стимуляция со стороны психолога или подсказка в виде дополнительного уточнения семантического поля [Там же]. Внимание. У большинства пациентов исследованной выборки нейропсихологи-ческое обследование выявляет колебания внимания. Эти колебания тесно связаны с неравномерностью уровня достижений при выполнении различных заданий; во многих случаях они выступают в едином синдроме с замедлением темпа психической деятельности, трудностями включения в выполнение заданий, истощаемостью. Колебания внимания могли проявляться как в специальных пробах (например, при поиске чисел в таблицах Шульте), так и в других видах психической деятельности. Напомним, что в современной отечественной нейропсихологии преобладают представ-ления о внимании как об особом качестве (селективности) любого психического процесса [14]. Иногда колебания внимания, наблюдающиеся у больных депрессиями, носили модально-специфический характер. В качестве примера можно упомянуть левостороннее «невнимание» в зрительной сфере, проявляющееся, в частности, при необходимости пересчитать персонажей на сюжетной картинке «Осторожно», при выполнении проб зрительного предметного гнозиса и т.п. [9]. Отметим также, что при депрессиях позднего возраста никогда не встречаются такие грубые расстройства внимания, как «полевое поведение» или патологическая отвлекаемость [7]. Восприятие времени, по мнению многих современных психологов, является сложной функциональной системой [8]. Эта система включает ориентировку в прошедшем и текущем времени, способность оценки и отмеривания интервалов различной длительности, понимание последовательности или одновременности событий, а также вербальных и образных репрезентаций времени, структурирование и переживание временной перспективы личности как континуума прошлого, настоящего и будущего. При депрессиях позднего возраста в описанной функциональной системе можно выделить сохранные и уязвимые звенья. К первым относится ориентировка во времени, понимание последовательности или одновременности событий, использование логико-грамматических конструкций, описывающих различные временные отношения и категории, владение правилами употребления созданных в процессе культурно-исторического развития средств определения времени (часов, календарей и т.п.). Теперь об уязвимых звеньях. При депрессиях позднего возраста ускоряется течение субъективного времени (у больных, как правило, очень короткая субъективная минута; они склонны к переоценке коротких интервалов времени между двумя щелчками секундомера; у них часто отмечается значительная погрешность при непосредственной (без опоры на часы) оценке текущего времени и продолжительности нейропсихологического обследования) [3]. При поздних депрессиях изменяется по сравнению с нормальным старением и временная перспектива. По данным Опросника временной перспективы личности Ф. Зимбардо [15], у депрессивных пациентов начинают доминировать негативные оценки прошлого, фаталистическое восприятие настоящего, сокращается ориентация на будущее [2]. Если говорить о тактильном, слуховом, зрительном восприятии, то в целом они являются достаточно сохранными. Их изменения при депрессиях никогда не квалифицируются как агнозии. В обследованной нами выборке мы практически не наблюдали случаев дефицита тактильного гнозиса, восприятия речи, зрительного предметного и буквенного гнозиса. Однако у достаточно заметной части больных могли иметь место отдельные ошибки в оценке предъявляемых на слух ритмических структур и в оптико-пространственных пробах. В последнем случае это были т.н. ошибки «на шаг» (± 5 минут, ± 1 час) при определении времени по «немым» часам и при самостоятельной расстановке стрелок на нарисованных часах, дефицит проекци-онных представлений при самостоятельном рисунке и копировании объемных предметов (стола на четырех ножках, куба и т.п.). Сфера произвольных движений (праксиса) при депрессиях позднего возраста также представляет собой неоднозначную картину. Достаточно редкими являются ошибки в пробах кинестетического и регуляторного праксиса; лишь иногда в этих видах движений возникают т.н. «ошибки внимания», носящие характер единичных проявлений и в большинстве случаев доступные самостоятельной коррекции или исправлению по указанию психолога. Несколько более проблемными представляются области пространственного и динамического праксиса. В сенсибилизированных вари-антах проб Хэда (т.е. в воспроизведении перекрестных и двуручных поз) больные депрессиями часто допускают «зеркальные» ошибки или упрощают позу-образец. Интересно, что после минимального вмешательства психолога эти ошибки исчезают и выполнение опять стабилизируется. Данный факт свидетельствует не только о некотором снижении уровня работы пространственного фактора и самостоятельного контроля за протеканием деятельности, но и о возможности компенсации когнитивного дефицита при включении внешнего опосредования. В динамическом праксисе достаточно часто (особенно на начальных этапах выполнения проб) отмечается тенденция к дезавтоматизации движений, к стереотипиям, к снижению самостоятельной речевой регуляции. Эти симптомы также частично доступны компенсации. Проявления дезавтоматизации, дефицита динамической организации движений (А.Р. Лурия называл ее «кинетической мелодией») могут наблюдаться также в письме и при копировании узора из двух меняющихся звеньев [1; 7]. В речевой сфере при депрессиях позднего возраста отсутствуют выраженные проявления каких-либо афазий. Тем не менее у большинства больных встречаются отдельные затруднения при припоминании названий деталей предметов (эти вопросы обычно включаются в процедуру исследования зрительного предметного гнозиса). Иногда также наблюдаются трудности дифференциации изображений предметных комплексов, описываемых речевыми конструкциями с предлогами «за» и «перед», «справа» и «слева». При этом конструкции с предлогами «под», «на», «в», как правило, интерпретируются верно. Что касается мышления, то у многих больных наблюдаются отдельные ошибки в процессе серийного вычитания «от 100 по 7» (при сохранности представлений о разрядном строении числа и выполнения отдельных счетных операций). То же самое можно сказать о пробе, в которой на основании результата необходимо реконстру-ировать пропущенный знак арифметического действия [9]. Вызывает затруднения и самостоятельное решение арифметических задач (особенно на этапах ориентировки в условиях, построения программы и ее смены при переходе к новой задаче). В вербально-логических заданиях у многих больных отмечается неравномер-ность уровня достижений, когда одни субтесты выполняются быстро и правильно, а в других возникают затруднения или снижение уровня обобщения. Интересно, что примерно у четверти обследованных больных в данной методике, а также при сравнении понятий отмечались случаи использования латентных, необычных свойств предметов, трудности дифференциации их существенных и второстепенных признаков. Такие проявления особенностей познавательной деятельности, характерных для лиц шизоидного круга, свидетельствуют о возможном эндогенном радикале в клинической картине некоторых поздних депрессий. Объяснение сюжетных картинок в целом доступно депрессивным больным; лишь в небольшом числе случаев отмечаются поверхностные интерпретации их содержания, недостаточное внимание к «индивидуализированным» (по выражению Я.А. Меерсона) признакам изображенных людей и предметов или проявления дефицита симультан-ности восприятия. Обсуждение результатов Полученные данные позволяют сделать ряд замечаний о характере нейрокогни-тивного дефицита при поздних депрессиях. Во-первых, следует сказать о мозговом субстрате описанных симптомов. По всей вероятности, чаще всего можно говорить о дисфункции подкорковых структур мозга. Обработка данных, полученных при проведении нейропсихологического обследования, показывает, что в обследованной группе было 100 больных с дисфункцией подкорковых образований мозга. У 13 больных депрессиями дисфункция подкорковых образований сочеталась с изменениями работы задних (преимущественно височных и/или теменных) отделов мозга; у 47 больных — с изменениями работы передних отделов мозга. У 35 больных мозговая дисфункция носила более обширный характер: наряду с дисфунк-цией подкорковых образований наблюдались симптомы со стороны как задних, так и передних отделов мозга. У 2 человек обследование не выявило патологии психических функций. Если говорить о преимущественной связи выявленных мозговых дисфункций с изменениями работы полушарий мозга, то можно констатировать, что наиболее вероятным представляется правополушарный акцент симптомокомплекса. Об этом свидетельствует характер выполнения ряда оптико-пространственных проб, изменения восприятия времени, отсутствие сколь-нибудь значительных речевых нарушений и т.д. Во-вторых, степень выраженности выявленного нейрокогнитивного дефицита в большинстве случаев не является значительной. Эти данные совпадают с клиническими показателями тестовой батареи MMSE, которые выявляют у больных поздними депрес-сиями отсутствие когнитивных нарушений или наличие нарушений легкой и умеренной степени. В-третьих, степень выраженности многих аспектов нейрокогнитивного дефицита обнаруживает связь с целым рядом факторов. Это возраст, образовательный уровень, социальный статус. Более успешно с выполнением большинства нейропсихологических методик справляются больные с высшим образованием, продолжающие трудовую деятельность. Результаты снижаются и у больных старше 75 лет по сравнению с более молодыми пациентами. Вместе с тем исследование не выявляет значимых гендерных различий, а также влияния фактора мануальной доминантности. Выводы В заключение следует сказать, что разнообразные (по компонентному составу и степени выраженности) проявления нейрокогнитивного дефицита при депрессиях позднего возраста наблюдаются достаточно часто. Поэтому терапия поздних депрессий должна быть направлена не только на оптимизацию аффективного статуса больных, но и на компенсацию некоторых аспектов когнитивного функционирования.
Литература 1. Балашова Е.Ю., Ковязина М.С. Нейропсихологическая диагностика в вопросах и ответах. – М.: Генезис, 2012. – 240 с. 2. Балашова Е.Ю., Микеладзе Л.И. Возрастные различия в восприятии и пере-живании времени // Психологические исследования. – 2013. – Т. 6, № 30. – С. 9 [Электронный ресурс]. – URL: http://psystudy.ru/index.php/num/2013v6n30/854-balashova30.html (дата обращения: 10.11.2019). 3. Балашова Е.Ю., Микеладзе Л.И. Оценка временных интервалов и определение времени по часам при аффективных расстройствах в позднем возрасте // Вопросы психологии. – 2015. – № 3. – С. 95–105. 4. Зарудная Е.А., Балашова Е.Ю. Вербальная память в позднем онтогенезе: нормальное старение и депрессии позднего возраста // Психологические исследования. – 2018. – Т. 11, № 57. – С. 2 [Электроный ресурс]. – URL: http://psystudy.ru (дата обращения: 31.10.2019). 5. Концевой В.А. Функциональные психозы позднего возраста // Руководство по психиатрии: в 2-х т. / под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – Т. 1. – С. 667–685. 6. Краснова О.В., Лидерс А.Г. Социальная психология старения. – М.: Академия, 2002. – 288 с. 7. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга. – М.: Академический проект, 2000. – 512 с. 8. Микеладзе Л.И. Восприятие времени при аффективных расстройствах в позднем возрасте: автореф. дис. … канд. психол. наук. – М., 2016. 9. Нейропсихологическая диагностика. Классические стимульные материалы / сост. Е.Ю. Балашова, М.С. Ковязина. – М.: Генезис, 2017. – 84 с. 10. Руководство по гериатрической психиатрии / под ред. С.И. Гавриловой. – М.: Пульс, 2011. – 380 с. 11. Ряховский В.В. Ближайшие исходы депрессии у лиц в инволюционном и позднем возрасте: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2011. 12. Старение мозга / под ред. В.В. Фролькиса. – Ленинград: Наука, 1991. – 279 с. 13. Стюарт-Гамильтон Я. Психология старения. – 4-е изд. – СПб.: Питер, 2010. – 320 с. 14. Хомская Е.Д. Нейропсихология. – М.: МГУ, 1987. – 288 с. 15. Zimbardo P.G., Boyd J.N. Putting time in perspective: a valid, reliable individual-difference metric // Journal of Personality and Social Psychology. – 1999. – Vol. 77, № 6. – Р. 1271–1288.
Ссылка для цитирования УДК 159.9:616.89-008.44-053.8 Балашова Е.Ю. Симптомы нейрокогнитивного дефицита при аффективных расстройствах в позднем возрасте // Медицинская психология в России. – 2020. – T. 12, № 3. – C. 8. doi: 10.24412/2219-8245-2020-3-8
Symptoms of neurocognitive deficiency in later life affective disorders
Balashova E.Yu.1, 2
|
||||||||||
В начало страницы
|
|
|
|
|
Предыдущие |
|
|
|
|