Озерецкий Н.И.

 

Вернуться на главную страницу
О журнале
Отчет
Редакционный совет
Приглашение к публикациям

Психологические ориентиры реабилитации в парадигме персонологического подхода

Соловьева С.Л. (Санкт-Петербург, Pоссия)

 

 

Соловьева Светлана Леонидовна

Соловьева Светлана Леонидовна

доктор психологических наук, профессор, профессор кафедры психо-терапии, медицинской психологии и сексологии; Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова, ул. Кирочная, 41, Санкт-Петербург, 191015, Россия.
Тел.: 8 (812) 543-39-90.

E-mail: S-Solovieva@ya.ru

 

Аннотация. В работе обосновываются и раскрываются возмож-ности интеграции ресурсов врача-психиатра как ключевого эксперта по психическому здоровью и клинического психолога как специалиста, обеспечивающего сохранение идентичности больного в условиях ограничений, накладываемых психическим заболеванием. Формулируются специфические психологические объекты профессиональных психологи-ческих интервенций в рамках целостного реабилитационного процесса с позиций персонологического подхода в медицине. Психологические интервенции осуществляются в направлении сохранения идентичности психически больного. Психологической задачей сохранения идентичности является квалификация психической реальности пациента в адаптивных, конструктивных терминах, позволяющих ему эту реальность принять. Психологическое благополучие обеспечивается в процессе реализации собственного жизненного пути: достижение индивидуальных целей выступает в качестве ключевого источника удовлетворенности собой и своей жизнью.

Ключевые слова: персонология, реабилитация, идентичность, ценности, реализация собственного жизненного сценария

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Разработка и реализация в психиатрической клинике реабилитационных мероприятий с использованием бригадного метода работы требует взаимодействия специалистов естественно-научного и гуманитарного направлений, в частности, взаимодействия врача-психиатра как ключевого эксперта по психическому здоровью и клинического психолога как специалиста по оценке функционирования психических процессов в норме. Между тем существуют объективные трудности для взаимопонимания и налаживания продуктивного сотрудничества между ними. Конструктивный диалог становится возможным в рамках формирующейся в современной медицине парадигмы персонологии, что влечет за собой и новое прочтение концепции реабилитации.

Изменение характера патологии в свое время породило понятие «холистической медицины», в котором микроорганизмы в качестве главного этиологического фактора стал вытеснять стресс, а понятие «лечение» все больше заменялось понятиями «реабилитация» и «социальное обеспечение». На идею персонифицированной медицины, ставящей в центр внимания конкретного больного со всеми его особенностями, опирались, в частности, еще классики российской медицины XIX века — М. Я. Мудров и Н. И. Пирогов. Современное прочтение персонифицированной медицины основывается на принципах превентивной (упреждающей) медицины, обоснованной лауреатом Нобелевской премии Жаном Доссе. Новое направление неразрывно связано с молекулярной медициной, во многом обеспечивающей развитие соответствующих инновационных технологий, — они базируются на клеточных и биомолекулярных методах и средствах диагностики, профилактики, лечения и реабилитации. В распоряжении медиков появляются технологии, которые позволяют выделить индивидуальные особенности каждого пациента, когда реальным становится генетический прогноз рисков, как на уровне целого этноса, так и на уровне семьи и конкретного индивида. В новой парадигме объединены информационные технологии, достижения фундаментальной науки и эффективная клиническая терапия. Персонализированная (целенаправленная) медицина — модель организации медицинской помощи, основанная на выборе диагностических, лечебных, профилактических средств, оптимальных для каждого конкретного пациента, с учетом его генетических, физиологических, биохимических, социально-психологических особенностей. Главная цель персонализированной медицины — оптимизация профилактики и лечения, нивелирование нежелательных побочных эффектов через выявление индивидуальных особенностей организма больного. В рамках нового направления появляется возможность определения групп риска (предсказательная, или предиктивная медицина), персональной профилактики (превентивная, или профилактическая медицина), а также доклинического диагноза. Предполагается диагностическое и терапевтическое воздействие на человека на всех уровнях, совпадающих с уровнями его организации: соматическом, психофизиологическом, психологическом, социально-психологическом и социальном. Поскольку акцентируется подход к пациенту как к целостной личности, в качестве ключевого может рассматриваться психологический уровень.

В отличие от инструментальных методик, успешно разрешающих чрезвычайно важные, но все же частные аспекты диагностики, клиника имеет дело с неповторимо индивидуальной патологией целостного организма, с особенностями его компенсаторных процессов, а клиницист — не только с болезнью, но и с человеческой личностью, по-своему ее преломляющей, что ярко проявляется на этапе реабилитации. Реабилитация при этом рассматривается как завершающий этап общего лечебного процесса, на котором оценивается эффективность лечения, воздействия на организм, прежде всего в плане восстановления личностного и социального статуса клиента [1]. По определению ВОЗ, «реабилитация — это комбинированное и координированное применение социальных, медицинских, педагогических и профессиональных мероприятий с целью подготовки и переподготовки индивидуума для достижения оптимальной его трудоспособности». Реабилитация включает профилактику, лечение, приспособление к жизни и труду после болезни, но, прежде всего — личностный подход к больному человеку [Там же]. Качество диагностики структурно-функциональных особенностей личности больного при этом определяет и качество его терапии, и качество его реабилитации. В этой связи в большинстве научных работ констатируется необходимость участия в реабилитации больных клинического психолога. Как правило, речь идет о взаимодействии в бригаде врача, психотерапевта, психолога, социального работника и других специалистов при ведущей роли врача, который несет юридическую ответственность за жизнь и здоровье пациента [2]. Предполагается, что каждый из специалистов оказывает профессиональное воздействие на пациента в рамках своей компетентности: с теоретико-методологических позиций своей науки использует соответствующий понятийно-концептуальный аппарат, вкладывает в термины свое содержание, адресуется к соответствующим аспектам объекта воздействия, применяет соответствующие методы воздействия и специфическим образом квалифицирует наблюдаемые феномены. В соответствии с парадигмой персонологического направления в медицине предполагается комплексное профессиональное воздействие на больного на всех уровнях — от генетического до социального.

Перед психологом ставится задача диагностики и воздействия на пациента на психофизиологическом, психологическом (патопсихологическом) и социально-психологическом уровнях. Главным объектом психологического воздействия является личность как системное социальное качество индивида. В вопросах профилактики и медико-психологического обеспечения, в соответствии с парадигмой персонологии, основной акцент смещается с понятия «болезнь» на понятие «здоровье», которое понимается как «состояние полного физического, психологического, социального благополучия». В Федеральном законе РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323 от 21.11.2011 г.) зафиксированы права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья: «Каждый имеет право на охрану здоровья» (ст. 18, п. 1) и «Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья» (ст. 27, п. 1) [3]. Общество гарантирует своим гражданам право на охрану здоровья, право на получение своевременной и квалифицированной медицинской помощи, но каждый человек пользуется этими правами в соответствии со своим субъективным представлением о здоровье и индивидуальной медицинской культурой [4].

Ценность здоровья, его качества оказывается при этом изменчивой в соответствии с изменчивостью содержания жизни, ее продолжительности и качества. Так, в периоды экономических кризисов лица трудоспособного возраста чаще боятся потерять работу, чем пережить сердечно-сосудистую катастрофу. Отсутствие стабиль-ности в настоящем и неуверенность в будущем в значительной степени снижают ценность долговременных явлений, наполняющих жизнь человека содержанием и смыслом [5]. Эффективность мероприятий по улучшению состояния здоровья в значительной степени зависит от того, как понимается в конкретных социо-экономических и политических условиях сам феномен здоровья, какая теоретическая модель здоровья составляет основу этих мероприятий. Здоровье рассматривается традиционно как инструментальная ценность, являющаяся одним из важных условий достижения более значимых, имеющих смысложизненное значение, целей, которые выступают в качестве терминальных ценностей человека [6; 7]. На практике это проявляется в виде общей тенденции: люди начинают заниматься своим здоровьем тогда, когда оно ухудшилось и это стало мешать или может помешать в будущем осуществлять деятельность по достижению жизненно важных для личности целей. «На протяжении последних 25 лет, в течение которых ведутся исследования социальных факторов здоровья в России, неизменно выявлялась одна особенность, свойственная всем без исключения группам респондентов независимо от места проживания, национальности, возраста, пола и образования. Эта универсальная особенность заключалась в том, что из шести мотивов заботы о здоровье (пример окружающих людей, воздействие медицинской информации, воспитание, требования родных и близких, желание быть физически сильнее, ухудшение здоровья) у всех респондентов во всех исследованиях на 1-м месте был фактор «ухудшение здоровья» [8]. Состояние физического, социального и психологического благополучия не может быть самоценно в связи со сложной иерархией мотивов и потребностей личности, определяющих цели деятельности человека. Достижение физического и психо-социального благополучия видоизменяется в направлении качественного изменения потребностей личности — изменения соотношения и качественного содержания физических, психологических, социальных и духовных потребностей.

В настоящее время, по данным ВОЗ, отмечаются общие тенденции в изменении здоровья: тенденция к астенизации, связанная с накоплением соматической патологии, и тенденция к психопатизации, связанная с накоплением психической патологии. За ростом симптомов, относящихся к проявлениям личностных расстройств, стоит более или менее осознаваемое переживание уникальности собственной личности и ценности ограниченного периода времени для ее реализации. Понимая время как невосполнимый ресурс, который невозможно купить, заработать или заслужить, человек начинает тратить его на реализацию собственного жизненного пути, на достижение собственных целей, часто в ущерб социальным ценностям и целям. В России, в частности, произошел достоверный рост показателей, свидетельствующих об укреплении устойчивых индивидуалистических ориентаций [4]. Ключевым направ-лением психологических интервенций в этой связи становится обеспечение психологического благополучия личности пациента, ориентированное прежде всего на феномен идентичности, который выражается в переживании постоянства и уникаль-ности личности, находящейся в ситуации постоянно изменяющихся требований. Формирование и сохранение идентичности рассматривается, в свою очередь, сквозь призму персонализации — субъективации индивидуального опыта и личностных смыслов в процессе самоопределения [9; 10].

Как самостоятельная научная категория понятие идентичности концептуально было сформулировано Э. Эриксоном, определившим ее как внутреннюю «непрерывность самопереживания индивида», «длящееся внутренне равенство с собой», процесс «организации жизненного опыта в индивидуальное "Я"», как важнейшую характеристику целостности личности, как интеграцию переживаний человеком своей тождественности с определенными социальными группами, «четко осознаваемый и личностно принятый образ себя, чувство адекватности и стабильного владения личностью собственным "Я", независимо от изменений "Я" и ситуации, а также способность личности успешно решать те задачи, которые возникают перед ней на каждом этапе ее развития» [11]. По Эриксону, идентичность имеет многоуровневую структуру, соответствующую уровням анализа человеческой природы: индивидному, личностному и социальному. На личностном уровне идентичность определяется через ощущение человеком собственной неповторимости, уникальности своего жизненного пути. При отсутствии ясного чувства идентичности, как показывают многочисленные клинические исследования, люди переживают ряд негативных состояний, включая пессимизм, апатию, тоску, ненаправленную злобу, отчуждение, тревогу, чувства беспомощности и безнадежности [5; 12; 13]. Всякий раз, когда возникают какие-либо изменения — биологические или социальные, — необходимы интегрирующая работа эго и переструктурирование элементов идентичности [14], так как разрушение структуры ведет к потере идентичности и связанным с этим негативным состояниям, вплоть до депрессии и самоубийства [12]. Развитие идентичности проходит через так называемые кризисы идентичности — периоды, когда возникает конфликт между сложившейся к данному моменту конфигурацией элементов идентичности с соответствующим ей способом «вписывания» себя в окружающий мир и изменившейся биологической или социальной нишей существования индивида, как это происходит в ситуации болезни. Для выхода из кризиса, индивид должен приложить определенные усилия, с тем, чтобы найти и принять новые ценности, виды деятельности. Можно считать, что функция идентичности состоит в обеспечении приспособления к новым социальным условиям, сохранении определенности и целостности «Я» [15; 16].

Условием существования в меняющемся мире стало фиксирование неопределенности, одним из симптомов которой становится кризис идентичности, выражающийся на коллективном и индивидуальном уровнях в ряде негативных явлений: это утрата стабильности, дезориентированность, распад представлений о себе, недействительность всеобщих норм и ценностей [15; 17]. В этой среде неопределенности перед человеком и обществом открываются новые возможности для определения себя, своего положения и отношения к окружающей действительности. Кризис идентичности и поиски идентичности являются взаимодополняющими тенденциями, которые на сегодняшний день охватывают все структурные уровни общества [5; 16; 18].

Наиболее значимыми элементами идентичности выступают цели, ценности и убеждения, которыми человек руководствуется в жизни и которые связаны с наличием у него четкого самоопределения. Цели, ценности и убеждения формируются в период кризиса идентичности как результат выбора среди различных альтернативных вариантов и являются основанием для определения жизненного направления и смысла жизни. Аналогичная позиция формулируется в работах И. Гоффмана, с точки зрения которого личная идентичность является социальным феноменом, поскольку восприятие личной идентичности происходит при условии, что информация о фактах жизни человека известна его партнеру по взаимодействию. При этом речь идет об изменениях идентичности психически больного в процессе осознания и принятия им факта заболевания. Как и любая развивающаяся система, идентичность человека испытывает не только внешние, средовые воздействия, но во многом зависит от внутренних ресурсных состояний. Кризис идентичности, связанный с принятием роли больного, не может быть преодолен, если не учтены внутренние резервы развития человека. Выбор происходит посредством решения проблемно-конфликтных задач, возникающих при наличии внешних и внутренних преград. В зависимости от того, как происходят отдельные идентификации, складывается социальная идентичность человека в целом. Развитие и проявление его самосознания оказываются зависимы не только и не столько от личностной идентичности, сколько от социальной [11; 16; 19].

В этой связи, рассматривая вопрос о психологической реабилитации психически больных, врач по умолчанию знает, производится ли эта реабилитация в отношении жизни среди психически больных (в психиатрическом стационаре) или в отношении жизни среди здоровых (в гражданском обществе). В последнем случае сохранение идентичности пациента включает в себя оценку окружающими людьми его нового статуса психически больного (стигматизация). Наряду с понятием стигматизации в медицине используется представление о самостигматизации как реакции на негативное отношение социального окружения, введенное В. Link; согласно ему процесс формирования новой идентичности у психически больного человека имеет определенный механизм развития и включает ряд последовательных этапов, приводящих в конечном счете к «принятию роли душевнобольного». Само-стигматизация определяется как совокупность реакций пациента на проявления психической болезни и статус психически больного в обществе. С психологической точки зрения самостигматизация представляет неоднородный по структуре феномен, который включает в себя как фрустрирующие, так и защитные компоненты. Переживание больным несостоятельности и негативные представления о душевно-больных вообще дестабилизируют самооценку, компенсация же осущест-вляется за счет реакций отказа, оправдания собственной пассивности болезнью и предвзятым отношением окружающих. В большинстве научных исследований по проблеме реабилитации речь идет не столько о сохранении у больного идентичности здорового, сколько о формировании новой идентичности.

Так, в частности, В. Я. Семке и соавт. предлагают соответствующее понятие о персонологии, применимое и к здоровой, и к больной личности: «Персонология — это «учение о больной и здоровой личности, которое призвано изучать теоретико-методологические, психологические, социологические, нейрофизиологические меха-низмы гармоничной, сбалансированной, здоровой личности (общая персонология), а также условия функционирования человеческого организма в болезненно-стесненных обстоятельствах, психопатологические феномены искаженной личности… (клиническая персонология)» [9; 10]. Как правило, задачу по формированию новой идентичности у пациента в условиях заболевания решает психолог.

Психолог, действуя в пределах своей профессиональной компетентности, апеллирует к психологическому (патопсихологическому) объекту своего профессио-нального воздействия, к личности больного. Конечная цель психологического воздействия в процессе реабилитации — помочь личности больного существовать по возможности продуктивно в мире здоровых личностей: понимать их язык, их логику, разговаривать с психически здоровыми людьми на их языке, вкладывая в используемые в речи слова именно то содержание, которое по умолчанию применяют оппоненты. Достижение этой цели предполагает переформулирование для пациента происходящих в его психике «патологических» событий на психологический язык. В процессе реабилитации психолог помогает больному квалифицировать его собственную психическую реальность в адаптивных, конструктивных терминах, позволяющих эту реальность принять. В основе такой позиции лежит представление о том, что больной человек — это не только больной, но еще и человек, личность которого продуцирует не только психопатологические феномены, но и психологи-ческие. То, что психопатологические, патопсихологические и психологические переживания больного сосуществуют в едином психическом пространстве, дает возможность их переформулировки и переинтерпретации. Так, переформулирование тревоги на психологический язык позиционирует ее как адаптивную чувствительность к опасности; в этом своем психологическом значении собственная тревога может быть принята и интегрирована пациентом, защищая его личность от разрушения. Аналогичным образом психолог помогает пациенту, по возможности в конструктивном ключе интерпретируя составляющие его психику патопсихологические и психопато-логические компоненты, формировать целостную картину мира, основанную не на отвержениях, предписаниях и запретах, а на использовании ресурсных аспектов любой, даже, по возможности и «патологической» реальности. Психологическая помощь больным особенно актуальна и перспективна в клинике первого эпизода, когда, например, пациент, пережив первый приступ болезни, начинает возвращаться к реальности [20]. Потребность в раннем психологическом вмешательстве определяется утратой базовой иллюзии надежности и стабильности мира, что провоцирует растерянность, беспомощность, страх; ожидаемые трудности в отношениях, в профессии, в состоянии здоровья бессознательно формируют у больного негативную жизненную перспективу. Соответствующие установки определяют поведение, провоцирующее ожидаемые события, подкрепляют негативный прогноз («выученная беспомощность»). Негативный прогноз выступает в роли «самореализующегося пророчества», закладывая основу самостигматизации: собственные эмоции воспри-нимаются больным как проявления болезни, дефекта, что провоцирует его уход в себя. Пациент интерпретирует свой страх как сигнал личностной и профессиональной несостоятельности, неизбежной, как ему кажется, в условиях заболевания [21]. Отказываясь от достижения успеха в жизни, больной может полностью сосредо-точиться на своем состоянии; такая реакция обозначается понятием «уход в болезнь» и далеко не всегда является оправданной, уводя пациента от реальной жизни в ипохондрические переживания и вторичную невротическую симптоматику, которая наслаивается на основное заболевание [22; 23]. Страх перед жизнью, навыки взаимодействия с которой поражены болезнью, заставляет пациента искать защиту в стенах стационара [20]; формируется зависимость от врачебной поддержки, лекарств; длительное пребывание в больнице приводит в конечном счете к появлению признаков госпитализма.

Формирование новой идентичности, хотя и в новых, измененных болезнью условиях, но точно также, как и у здорового, реализуется в осуществлении собственного жизненного пути, в достижении индивидуально-значимых целей на основе значимых ценностей. Ценность — это не сам предмет, а значение предмета для человека. Вне человека ценность лишена смысла и в этом плане она субъективна, не существует вне оценки, оценочного отношения. Под оценкой понимают суждение о значении предмета или явления для людей, вступающих с ними в оценочные отношения. Оценочное отношение возникает не к любому предмету или явлению, а лишь к такому, который имеет индивидуальную значимость. Оценочное суждение, как и познавательное, основывается на наличии объективного предмета и его свойств, которые оцениваются, в отличие от познавательного, по следующим основным критериям: 1) в оценке субъективного больше, нежели в познавательном суждении. В оценочном суждении цель — определить значимость данного предмета для познающего; 2) оценочное суждение носит нормативный характер, предполагает наличие нормы-эталона, с которой сравнивается, сопоставляется оцениваемый предмет или явление. 3) оценка, как правило, сопровождается паралингвистическим кодом передачи информации, в котором присутствует скрытое или открытое отношение к явлению — восторг, осуждение, предвкушение и т. п. Любая оценка дается на основании критериев: 1) полезность того или иного свойства предмета или процесса для человека; 2) его приятность; 3) его интегративность: полезное увязывается не с субъективно-гедонистическим наслаждением, а с объективным прогрессом, с развитием самого человека. В силу множества предметов и процессов, имеющих значение для человека, а также многообразия человеческих потребностей и ориентаций возникает большое количество различных ценностей, которые по определенным основаниям можно привести в систему.

Так, к ценностям материальной жизни относятся природные ресурсы, орудия труда. К социальным ценностям относятся общественные институты, необходимые человеку — семья, этнос, Отечество. Ценности духовной жизни — это знания, нормы, идеалы, вера и т. п. Высшие (абсолютные) ценности обладают неутилитарным характером, они являются ценностями не потому, что служат для чего-либо иного, а напротив, все иное приобретает значимость лишь в контексте высших ценностей. Эти ценности непреходящи, вечны, значимы во все времена, абсолютны. Они воспри-нимаются человеком как нечто такое, что другим быть не может в принципе. К высшим ценностям относятся общечеловеческие — мир, человечество; социальные — справедливость, свобода, права человека; ценности общения — дружба, любовь, доверие; культурные — мировоззренческие, этнические; деятельностные — творчество, истина; ценности самосохранения — жизнь, здоровье, дети; личностные качества — честность, патриотизм, верность, доброта и др. Низшие (относительные) ценности выступают средствами для достижения каких-либо более высоких целей, они больше подвержены влиянию обстоятельств, изменению условий, ситуаций, более подвижны, время их существования ограничено. Восточная цивилизация ориентиру-ется на коллективизм, традиционализм, адаптацию к среде. В силу этого базовыми ценностями восточной цивилизации являются уравнительность, гуманизм, справед-ливость, культ общины, почитание родителей и старших, авторитаризм. Западная цивилизация ориентируется на индивидуализм, на культ личности, на адаптирование среды к интересам индивида. Поэтому ключевыми ценностями западной цивилизации являются свобода, лидерство, индивидуальность, равноправие и др. В евразийской цивилизации своеобразно сочетаются ценностные ориентации Востока и Запада. Для менталитета русского народа как одного из основных представителей евразийства характерны коллективизм, корнями уходящий в общину; патриотизм, выработанный многовековой борьбой за независимость; взаимопомощь, открытость, доверчивость, терпимость, духовность, анархичность. Одновременно евразийская цивилизация не приемлет насилия, подавления свободы, чужеземного владычества, тирании домо-рощенных правителей. Но в отличие от Запада для евразийства особой ценностью является социальная свобода [24].

Система ценностей складывается в процессе социализации человека. Социализация — процесс формирования личности, процесс усвоения социального опыта, овладения социальными нормами. Социализация — это процесс усвоения конкретным человеком знаний, норм, традиций, идеалов и других ценностей, позволяющих ему стать полноправным членом общества. Социализирующая роль ценностей заключается в том, что в них задается идеал, перспектива развития человека, они формируют потребности и мотивы деятельности, духовный мир личности, духовное содержание человеческого бытия. В этом процессе важное место занимают ценностные ориентации как отбор, индивидуальное восприятие ценности субъектом, как личностные предпочтения идеалов, норм, эталонов и других ценностей, построение их иерархии в соответствии с субъективными предпочтениями, включение их в цели и мотивы деятельности. Современный пациент, предъявляющий широкий спектр эмоциональных и поведенческих нарушений, квалифицируемых преимущест-венно в терминах личностных расстройств, имеет в анамнезе длительную историю накопления некритично усвоенных в детстве родительских сценариев, которые вступают в противоречия с жесткими системами социальных предписаний, ограничений, запретов, свойственных различным социальным группам — агентам социализации. В силу личностных ограничений внутренние противоречия не в полной мере осознаются, перерабатываются и интегрируются личностью, формируя в результате недифференцированную психическую структуру («размытую идентич-ность»), продуцирующую непоследовательные формы поведения, которые не поз-воляют целенаправленно и последовательно реализовывать собственный жизненный сценарий.

Психологическая помощь в рамках комплексных реабилитационных меропри-ятий ориентирована, таким образом, на сохранение психологического благополучия. Психологическое благополучие формируется в процессе реализации собственного жизненного пути: достижение собственных индивидуальных целей выступает в качестве ключевого источника удовлетворенности собой и собственной жизнью [5; 25]. Продуктивное существование, направленное на реализацию собственного жизненного пути, возможно на основе сохранения идентичности, пусть даже в новых, измененных болезнью условиях. Достижение индивидуально-значимых целей, основанных на индивидуально-значимых ценностях, предполагает, что эти ценности должны быть осознаны, проверены на практике и пережиты. Мотивирующей силой обладают не столько «знаемые», сколько пережитые (аффективно заряженные) ценности как наиболее значимые для индивидуального выживания.

Между тем, пациент в большинстве случаев имеет недифференцированную картину ценностей, которая, как правило, некритично заимствована у значимых других (вместе со сценариями их реализации) и поэтому внутренне противоречива. Эта система ценностей обычно не вполне осознана; она периодически вызывает протест при соприкосновении с реальностью, а при ее реализации в поведении формирует хронический дискомфорт. Подобная психическая структура мотивирует «полевое поведение» — поведение, полностью детерминированное конкретной социальной ситуацией, когда человек выступает в виде инструмента реализации потребностей других людей. Поведение, направленное на достижение значимых целей конкретной личности, становится практически невозможным, лишая человека чувства идентичности.

Основной проблемой, с которой сталкивается психолог на этапе реабилитации психически больных, является отсутствие внутренне непротиворечивой, основанной на значимых личных ценностях пациента, осознанной «картины мира», мотивирующей поведение. Ценностно-мотивационная сфера личности в норме состоит из иерархии субъективно-значимых ценностей, которая, чтобы обладать мотивирующей силой и определять поведение человека, должна быть сформирована, осознана, пережита, апробирована на практике. Поскольку ценности — ключевой фактор осознания и реализации идентичности, именно они выступают в качестве отправной точки при конструировании субъективной реальности пациента. Значимость ценности, например, может диагносцироваться по количеству времени и других ресурсов, затрачиваемых пациентом на удовлетворение стоящей за ней потребностью. Так, обнаружив, что основным содержанием его жизни является контроль съеденного за день пальмового масла, поскольку именно на это занятие тратится ключевой ресурс — время, пациент становится более доступен для изменений в образе жизни. Становится возможным применение техник когнитивно-поведенческой терапии, направленных на прояснение индивидуальной иерархии значимых для конкретного клиента ценностей: мысленное моделирование; сравнение моделей; проверка на практике приоритетной модели. В основе этой процедуры лежит определение «веса» каждой ценности по количеству времени, которое тратится на ее достижение, и, при возможности, других доступных конкретному клиенту ресурсов [25].

Подобный психологический подход, ориентированный на социально значимые ценности больной личности, открывает возможности для налаживания в ее интересах диалога между клиническим психологом и врачом-представителем социальной психиатрии, целью которой является изучение влияния факторов социальной среды на психическое здоровье. Влияние стресс-факторов, путем «перехода психосоциального в психопатологическое» (по Мясищеву), отражается в особенностях манифестации, течения и прогноза психических расстройств; патогенное воздействие социального стресса в определенной степени может быть компенсировано активизацией ресурсов целостной личности, ее системой психической адаптации, компенсаторными возможностями. Социальная психиатрия как широкая междисциплинарная область исследований, в которую включены данные из области социологии, психотерапии, психиатрии, медицинской психологии, в рамках персонологического подхода становится ключевой дисциплиной, интегрирующей усилия многих специалистов, поскольку центром социальной психиатрии являются проблемы, имеющие отношение к социальному здоровью индивида, его непосредственному взаимодействию с окружающей средой. Социальная психиатрия, в частности, стала фундаментом для разработки концепции «жизненных событий»: среди причин ухудшения психического здоровья были названы тяжелая утрата, изменения в карьере, смена места жительства, рождение ребенка. Специалисты социальной психиатрии могут провести диагностику, учитывая межкультурные различия, показывая текущие связи между психическими заболеваниями и безработицей, перенаселением, фактом неполной семьи. Специалисты социальной психиатрии проводят работу над выяснением влияния таких факторов как самоуважение, самоэффективность, а так же социоэкономических факторов на психическое здоровье. Специалисты социальной психиатрии обращают внимание на реабилитацию в социальном контексте в ряде случаев даже больше, чем непосредственно на «лечение». Опираясь на опыт отечественной психиатрии и собственные исследования, Дмитриева Т.Б., Положий Б.С, [26] дают определение социальной психиатрии как «самостоятельного раздела психиатрии, изучающего влияние факторов социальной среды на психическое здоровье, их связь с распространенностью, возникновением, клиническими проявлениями и динамикой психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии». Психиатрическая патология, как никакая другая, является социально зависимой; рост заболеваемости во многих странах мира идет, в основном, за счет патологии, вызванной социальными факторами. Со своей стороны, психиатрическая патология, в особенности, расстройства личности и поведения, существенным образом влияют на общественные процессы, искусство, литературу, семейные отношения, воспитание детей и другие социальные факторы, определяющие, в свою очередь, общественное здоровье. С позиций социальной психиатрии реабилитация психически больного осуществляется в отношении его жизни среди здоровых, что определяет теоретико-методологические предпосылки для интеграции профессиональных усилий клинического психолога в реабилитационный процесс. Диалог между врачом и психологом становится возможным в рамках социальной психиатрии, поскольку и клиническая психология, и социальная психиатрия рассматривают в качестве приоритетов реабилитацию и профилактику, имеют сходные научные корни в социологии, криминологии и социальной психологии, опираются на научный анализ взаимодействия больного с одной и той же реальностью — социальной средой.

 

Список источников

1. Кабанов М.М. Реабилитация в контексте психиатрии // Медицинские исследования. – 2001. – Т. 1, № 1. – С. 9–10.

2. Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс-заболевание / А.П. Коцюбинский, А.И. Скорик, И.О. Аксенова [и др.]. – СПб.: Гиппократ+, 2004. – 336 с.

3. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. [Электронный ресурс]. – URL: https://minzdrav.gov.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g (дата обращения: 15.02.2022).

4. Горшков М.К., Тихонова Н.Е. Готово ли российское общество к модернизации? // Общество и экономика. – 2010. – № 5. – С. 105–172.

5. Аргайл М. Психология счастья. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2003. – 271 с.

6. Журавлева И.В. Основные мотивы заботы о здоровье в студенческой среде // Социология медицины. – 2011. – Т. 10, № 1, – С. 32–41.

7. Изуткин Д.А. Анализ подходов к понятию «здоровье» в зарубежной социологии // Социология медицины. – 2011. – Т. 10, № 2. – С. 10–14.

8. Васильева О.С., Филатов Ф.Р. Психология здоровья. Феномен здоровья в культуре, психологической науке и обыденном сознании. – Ростов-на-Дону: Мини Тайп, 2011. – 480 с.

9. Семке В.Я. Основы персонологии. – М.: Академический Проект, 2001. – 476 с.

10. Семке В.Я. Исследовательские подходы к классификации пограничных и аддиктивных расстройств [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2012. – № 2. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 10.03.2022).

11. Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис / пер. с англ. – М.: Прогресс, 1996. – С. 12.

12. Амбрумова А.Г. Анализ состояний психологического кризиса и их динамика // Психологический журнал. – 1985. – № 6. – С. 107–115.

13. Антонова Н.В. Проблема личностной идентичности в интерпретации современного психоанализа, интеракционизма и когнитивной психологии // Вопросы психологии. – 1996. – № 1. – С. 131–143.

14. Василюк Ф.Е. Психология переживания (анализ преодоления критических ситуаций). – М.: Издательство Московского университета, 1984. – 200 с.

15. Анцыферова Л.И. Личность в трудных жизненных условиях: переосмысли-вание, преобразование ситуаций и психологическая защита // Психологический журнал. – 1994. – № 1. – С. 12–25.

16. Хёсле В. Кризис индивидуальной и коллективной идентичности // Вопросы философии. – 1994. – № 10. – С. 115.

17. Образ жизни в советской и постсоветской России: динамика изменений / под общ. ред. А.А. Возьмителя, Г.И. Осадчей. – М.: Издательство РГСУ, 2009. – 223 с.

18. Бурдье П. Описывать и предписывать. Заметка об условиях возможности и границах политической действенности // ЛОГОС. – 2003. – № 4-5 (39). – С. 33–41.

19. Зарубина Н.Н. Повседневность в контексте социокультурных трансформаций российского общества // Общественные науки и современность. – 2011. – № 4. – С. 61.

20. Кемпинский А. Психология шизофрении / пер. с польск. – М.: Ювента, 1998. – 294 с.

21. Фрит К., Джонстон Э. Шизофрения. Краткое введение: учебник. – М.: АСТ, Астрель, 2005. – 204 с.

22. Клиническая психология / под ред. М. Перре, У. Бауманна. – СПб.: Питер, 2002. – 1312 с.

23, Клиническая психология: учебник для вузов / под ред. Б.Д. Карвасарского. – 4-е изд. – СПб.: Питер, 2010. – 864 с.

24. Ильин А.Н. Массовая культура и субкультура современного общества: специфика соотношения // Общественные науки и современность. – 2011. – № 4. – С. 172.

25. Соловьева С.Л. Основы психотерапии для «практически здоровых» [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2016. – № 3 (38). – URL: http://mprj.ru (дата обращения: 10.03.2022).

26. Дмитриева Т.Д. Положий Б.С. Социальная психиатрия: современные представления и перспективы развития // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. – 1994. – № 2. – С. 39–49.

 

References

1. Kabanov M.M. Reabilitatsiya v kontekste psikhiatrii. Meditsinskie issledovaniya, 2001, vol. 1, no. 1, pp. 9–10. (In Russ.).

2. Kotsyubinskii A.P., Skorik A.I., Aksenova I.O., et al. Shizofreniya: uyazvimost'-diatez-stress-zabolevanie. St. Petersburg, Gippokrat+ Publ., 2004. 336 p. (In Russ.).

3. Ob osnovakh okhrany zdorov'ya grazhdan v Rossiiskoi Federatsii. Federal'nyi zakon N 323-FZ ot 21 noyabrya 2011 g. (In Russ.). Available at: https://minzd rav.gov.ru/documents/7025-federalnyy-zakon-323-fz-ot-21-noyabrya-2011-g (accessed 15 February 2022).

4. Gorshkov M.K., Tikhonova N.E. Gotovo li rossiiskoe obshchestvo k modernizatsii? Obshchestvo i ekonomika, 2010, no. 5, pp. 105–172. (In Russ.).

5. Argail M. Psikhologiya schast'ya. 2nd edition. St. Petersburg, Piter Publ., 2003. 271 p. (In Russ.).

6. Zhuravleva I.V. Osnovnye motivy zaboty o zdorov'e v studencheskoi srede. Sotsiologiya meditsiny, 2011, vol. 10, no. 1, pp. 32–41. (In Russ.).

7. Izutkin D.A. Analiz podkhodov k ponyatiyu "zdorov'e" v zarubezhnoi sotsiologii. Sotsiologiya meditsiny, 2011, vol. 10, no. 2, pp. 10–14. (In Russ.).

8. Vasil'eva O.S., Filatov F.R. Psikhologiya zdorov'ya. Fenomen zdorov'ya v kul'ture, psikhologicheskoi nauke i obydennom soznanii. Rostov-on-Donu, Mini Taip Publ., 2011. 480 p. (In Russ.).

9. Semke V.Ya. Osnovy personologii. Moscow, Akademicheskii Proekt Publ., 2001. 476 p. (In Russ.).

10. Semke V.Ya. Issledovatel'skie podkhody k klassifikatsii pogranichnykh i addiktivnykh rasstroistv [Elektronnyi resurs]. Med. psihol. Ross., 2012, no. 2. (In Russ.). Available at: http://mprj.ru (accessed 10 March 2022).

11. Erikson E. Identichnost': yunost' i krizis. Moscow, Progress Publ., 1996, p. 12. (In Russ.).

12. Ambrumova A.G. Analiz sostoyanii psikhologicheskogo krizisa i ikh dinamika. Psikhologicheskii zhurnal, 1985, no. 6, pp. 107–115. (In Russ.).

13. Antonova N.V. Problema lichnostnoi identichnosti v interpretatsii sovremennogo psikhoanaliza, interaktsionizma i kognitivnoi psikhologii. Voprosy psikhologii, 1996, no. 1, pp. 131–143. (In Russ.).

14. Vasilyuk F.E. Psikhologiya perezhivaniya (analiz preodoleniya kriticheskikh situatsii). Moscow, Izdatel'stvo Moskovskogo universiteta Publ., 1984. 200 p. (In Russ.).

15. Antsyferova L.I. Lichnost' v trudnykh zhiznennykh usloviyakh: pereosmyslivanie, preobrazovanie situatsii i psikhologicheskaya zashchita. Psikhologicheskii zhurnal, 1994, no. 1, pp. 12–25. (In Russ.).

16. Khesle V. Krizis individual'noi i kollektivnoi identichnosti. Voprosy filosofii, 1994, no. 10, p. 115. (In Russ.).

17. Voz'mitel' A.A., Osadchaya G.I., eds. Obraz zhizni v sovetskoi i postsovetskoi Rossii: dinamika izmenenii. Moscow, Izdatel'stvo RGSU Publ., 2009. 223 p. (In Russ.).

18. Burd'e P. Opisyvat' i predpisyvat'. Zametka ob usloviyakh vozmozhnosti i granitsakh politicheskoi deistvennosti. LOGOS, 2003, no. 4-5 (39), pp. 33–41. (In Russ.).

19. Zarubina N.N. Povsednevnost' v kontekste sotsiokul'turnykh transformatsii rossiiskogo obshchestva. Obshchestvennye nauki i sovremennost', 2011, no. 4, p. 61. (In Russ.).

20. Kempinskii A. Psikhologiya shizofrenii. Moscow, Yuventa Publ., 1998. 294 p. (In Russ.).

21. Frit K., Dzhonston E. Shizofreniya. Kratkoe vvedenie. Moscow, AST, Astrel' Publ., 2005. 204 p. (In Russ.).

22. Perre M., Baumann U., eds. Klinicheskaya psikhologiya. St. Petersburg, Piter Publ., 2002. 1312 p. (In Russ.).

23, Karvasarsky B.D, Klinicheskaya psikhologiya. 4th edition. St. Petersburg, Piter Publ., 2010. 864 p. (In Russ.).

24. Il'in A.N. Massovaya kul'tura i subkul'tura sovremennogo obshchestva: spetsifika sootnosheniya. Obshchestvennye nauki i sovremennost', 2011, no. 4, p. 172. (In Russ.).

25. Solov'eva S.L. Osnovy psikhoterapii dlya "prakticheski zdorovykh". Med. psihol. Ross., 2016, no. 3. (In Russ.). Available at: http://mprj.ru (accessed 10 March 2022).

26. Dmitrieva T.D. Polozhii B.S. Sotsial'naya psikhiatriya: sovremennye predstavle-niya i perspektivy razvitiya. Obozrenie psikhiatrii i meditsinskoi psikhologii im. V.M. Bekhtereva, 1994, no. 2, pp. 39–49. (In Russ.).

 

Для цитирования

Соловьева С.Л. Психологические ориентиры реабилитации в парадигме персонологического подхода // Медицинская психология в России: сетевой науч. журн. – 2022. – T. 14, № 3. – URL: http://mprj.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

  В начало страницы В начало страницы

 

Портал medpsy.ru

Предыдущие
выпуски журнала

2022 год

2021 год

2020 год

2019 год

2018 год

2017 год

2016 год

2015 год

2014 год

2013 год

2012 год

2011 год

2010 год

2009 год