Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 № 3(14)
2012 № 2(13)
2012 № 1(12)
2011 № 6(11)
2011 № 5(10)
2011 № 4(9)
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Краткая история и современное состояние клинической психотерапии шизофрении. Собственный опыт психотерапии

Калмыкова И.Ю. (Москва)

 

 

Калмыкова Инга Юрьевна

–  кандидат медицинских наук, психиатр-психотерапевт, ассистент кафедры психотерапии и сексологии «Российская Медицинская Академия Последипломного Образования Росздрава».

E-mail: center@oppl.ru

 

Аннотация. Статья посвящена литературному обзору психотерапевтических подходов, как отечественных, так и зарубежных, применяемых для повышения качества психической (душевной) жизни тяжёлых хронических душевнобольных, а также краткому описанию разработанного варианта метода Терапии творческим самовыражением Бурно (ТТСБ) для клинической психотерапевтической работы с больными приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофренией.

Ключевые слова: Терапия творческим самовыражением Бурно (ТТСБ), качество психической жизни, психотерапия шизофрении.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Вступление

В последние годы отмечается высокий уровень госпитализации и высокая повторность помещения психически больных в больницу в том же году, особенно больных шизофренией, что связано с «ослаблением деятельности участкового звена» (Гурович И.Я., 2007) и с бесчисленным количеством социальных и психологических проблем у больных шизофренией, которые невозможно решить одной психофармакотерапией.

Отмеченные трудности объясняют серьёзные перемены в сегодняшней нашей психиатрии (проект Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О порядке организации бригадных форм оказания психиатрической помощи» (2009)). Эти перемены — есть, прежде всего, поворот к психосоциальной терапии и реабилитации, к повсеместной бригадной (включая и врачей-психотерапевтов, медицинских психологов) реабилитационной работе с тяжёлыми хроническими душевнобольными, нередко долгие годы принимающими (в соответствии с доказательной медициной) стандарт психотропных препаратов, стандарт, в том числе, предотвращающий новые острые психотические расстройства, сглаживающий психопатоподобное поведение и т.д. Многие из этих больных сегодня получают также стандарт современных приёмов психосоциальной реабилитации (Гурович И.Я., 2007; Дудкина О.В., Пульная Т.Ф., Привалова Р.Ф., 2007; Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б., 2007). Подавляющее большинство этих больных — больные шизофренией. Самой частой среди всех форм шизофрении является приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения (Сергеев И.И., Лакосина Н.Д., Панкова О.Ф., 2009. — C. 387). Шубообразная шизофрения выделена как клиническая форма шизофрении и классически описана А.В. Снежневским, его последователями, учениками. По МКБ-10 это — параноидная шизофрения с эпизодическим (приступообразным) течением, стабильным дефектом и с частичной (неполной) ремиссией: F 20.0×2×4. Именно эти больные (особенно — тяжёлые из них) нередко тягостно личностно переживают вне приступа (т.е. вне острой психотической депрессии), в неполных ремиссиях свою гнетущую неполноценность среди здоровых людей и более «лёгких» больных. Этим пациентам, особенно с переживанием неполноценности (во всяком случае, в России), недостаточно принятых в мире известных методов психофармакотерапии, психосоциальной терапии и реабилитации. Болезненное переживание неполноценности (в сущности, ставшее в известной мере их «тяжёлым характером»), переживание бессмысленности жизни часто мало уступает психофармакотерапии, которая может и усугубить это дефензивное переживание нарастанием беспомощности в лекарственной приторможенности. Здесь возможно ждать серьёзной помощи, в основном, если не от удачно психотерапевтически сложившейся жизни, то от тех психотерапевтических гуманитарных приёмов, которые, вместе с лекарственным лечением и сегодняшней психосоциальной помощью, помогают больному обрести хотя бы слабый, но светлый смысл своего существования даже в тягостном хроническом расстройстве.

Невозможно не согласиться со следующим положением Ю.И. Полищука. «В настоящее время становится всё более очевидным, что в связи с реформированием российской психиатрии в направлении её дальнейшей гуманизации, принятием биопсихосоциальной модели психических расстройств, приоритетным развитием психосоциального лечебно-реабилитационного направления, возрастает необходимость более активной разработки гуманитарного аспекта психиатрии и гуманитарных основ психосоциальной терапии и реабилитации» (Полищук Ю.И., 2008. — C. 31).

Сфера сложных внутренних переживаний при психических болезнях непосредственно мало затрагивается в психиатрии, хотя многим понятно, что именно вдохновение, смысл существования (даже в своих «элементах») может оказать благотворное серьёзное влияние на состояние больного шизофренией в целом.

Известны лишь более или менее краткие опубликованные клинические профессиональные попытки повышения (улучшения, посветления) качества психической жизни тяжёлых больных шизофренией. Вот некоторые из них: Kläsi J., 1922; Kretschmer E., 1929; Muller M., 1930; Benedetti G., 1979; Смирнов В.Е., 1985; Бурно М.Е., 1999; Павловский А.Б., 2005.

В психоневрологических диспансерах, реабилитационных психиатрических учреждениях практически не разработана профессионально-стандартная, научно-клиническая психотерапевтическая помощь, направленная на то, чтобы тяжёлые больные шизофренией, нередко инвалиды, особенно дефензивные из них (с тягостным переживанием своей неполноценности), по возможности, обретали смысл-цель своего существования, посильный свет вдохновения — в противовес нередкой здесь хронически-тупой бессмысленности. В то же время хорошо известно, что если внимательно-психотерапевтически выяснять, то выявится, что у многих тяжёлых (даже глубоко дефектных) больных шизофренией в глубине души таятся страдание и способность к сложным и одухотворённым переживаниям (Bleuler E., 1911; Kretschmer E., 1921; Фаворина В.Н., 1965).

Понятие «качество психической жизни» больного шизофренией с переживанием своей неполноценности позволяет нам сосредоточиться не только на формальной клинической картине душевного состояния пациента вне приступа, но и на том, как он сам, такой больной, оценивает это состояние в отношении собственных переживаний, расстройств, личностных сил и ценностей. Основной главный критерий психического качества жизни — субъективное представление больного на этот счёт (как сходятся на этом и западные исследователи (Кондратьев Ф.В., 2005)) — при условии, что это представление имеет под собой реальные жизненные основы, не обусловлено такими психотическими расстройствами, как маниакальное состояние, бред величия, парафренные расстройства и т.п.

«Существенное увеличение количества исследований, посвящённых изучению качества жизни (КЖ) психически больных, — пишет С.Ю. Масловский (2004), — обусловлено признанием важной роли субъективного мнения больного о собственном психологическом, физическом, социальном и духовном благополучии. В схеме терапевтического мышления обязательность присутствия и учёт субъективных показателей КЖ свидетельствует о реализации холистического и гуманного подхода к больному» (с. 14).

Психическое в соответствии с современным «Психологическим лексиконом» (под общ. ред. А.В. Петровского (2005)) понимается как «взаимосвязь душевного и телесного», как «нерасторжимость объективного и субъективного атрибутов бытия» (Ярошевский М.Г., Петровский В.А. — C. 27). Т.е., по существу, психическое — есть «душевное» в материалистическом (клиническом) понимании как вторичное по отношению к материальному (телесному).

Рассмотрим историю вопроса о повышении качества психической (душевной) жизни тяжёлых хронических душевнобольных.

О клинической психотерапии шизофрении

Ф.В. Кондратьев (2005) полагает, что «введению понятия «качество жизни» исторически способствовало определение понятия «здоровье», принятое в ВОЗ в 1948 году, и оценка статуса больного человека по шкале Карновского (1949)». Эксперты ВОЗ определили здоровье как «состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни» (World Health Organization, 1948). Естественно, что понятие «благополучие», как и связанное с ним понятие «качество жизни», весьма условны, наполняются разным содержанием в разные времена и в разных странах (Кондратьев Ф.В., 2005).

В России трудовая терапия Зимона, развиваясь, в середине прошлого века претворилась в разработанную область социально-трудовой реабилитации психически больных (Мелехов Д.Е., 1981; Кабанов М.М., 1981). Задача этой реабилитации — не просто вернуть больного к труду, а восстановить, сохранить его личностную, общественную ценность (Кабанов М.М., 1981. — C. 23), используя и приёмы лечения вдохновением, культурой (Кабанов М.М., 1978).

В 2001 г. Санкт-Петербургским НИИП им В.М. Бехтерева выпущен том-сборник, посвящённый 75-летию профессора М.М. Кабанова «Психосоциальная реабилитация и качество жизни». В сборнике представлены работы отечественных и зарубежных психиатров.

М.М. Кабанов свою статью в этом томе назвал «Реабилитация психически больных — повышение качества жизни» (с. 24-29) и рассказывает там о принципах реабилитации, разработанных им ещё в 1969-72 годах: 1) партнёрство; 2) разносторонность усилий, воздействий; 3) единство биологических и социальных воздействий; 4) ступенчатость (с. 26).

В 2004 г. вышла со многими историческими подробностями и в отношении вопроса о качестве жизни книга И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера, Я.А. Сторожаковой «Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии»1. Вышли у нас на эту тему и другие работы сотрудников Московского НИИ психиатрии Роздрава, канадских коллег, с которыми сотрудничает Институт, и российских практических врачей, работающих в этом направлении под руководством Института и, прежде всего, профессора И.Я. Гуровича, возглавляющего эту работу. Это следующие работы: Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. (1998); Сальникова Л.И., Сторожакова Я.А., Архипова Е.Л., Худавердиев В.В. (2002); Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. (2003); Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Уткин А.А., Степанова О.Н., Шеллер А.Д., Турушева Н.Б. (2006); Ландышев М.А., (2006); Гурович И.Я., (2007); Антохин Е.Ю., Будза В.Г., Горбунова М.В., Крюкова Е.М., Кустова Ю.А., Моисеев С.В., (2008); Ривкина Н.М., Сельникова Л.И., (2009). Это книги под ред. И.Я. Гуровича и О.Г. Ньюфельда «Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи» (2007); под ред. В.А. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера «Психиатрическая помощь больным шизофренией» (клиническое руководство) (2007).

Авторы одной из указанных выше книг (И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожакова (2004)), как отмечено в аннотации, «не только в значительной степени являются разработчиками, но и проводниками этого направления в отечественной психиатрии». По причине высокой содержательности и в отношении исторических, литературных сведений о проблеме качества жизни в психиатрии, содержащихся в этой книге, а также в аналитическом обзоре Ф.В. Кондратьева «Значение качества жизни больных шизофренией в профилактике агрессивных опасных действий» (2005), мы подробно сосредоточимся лишь на литературе о повышении качества именно психической (душевной) жизни достаточно тяжёлых больных шизофренией, кратко отметив другие, связанные с этим моменты, — с благодарностью к авторам, уже совершившим здесь большую обзорно-аналитическую работу.

Ф.В. Кондратьев (2005), анализируя литературу, отмечает: «Таким образом, основной комплекс возможных факторов, влияющих на оценку своего качества жизни самими больными, может лежать в сфере семейных отношений, в более широком микросоциальном круге, а также в негативных проявлениях общественного менталитета. Однако определяющими в этой оценке являются субъективное понимание больным роли и места своего «Я» в социальной среде и его отношение к этому пониманию» (с. 16).

Первые медицинские публикации о качестве жизни больных (безотносительно к психиатрии) появились, как сообщают авторы двух указанных выше работ с подробной историей вопроса, лишь в середине 60-х годов прошлого века на Западе (напр.: Elkinton J.R., 1966). С годами количество подобных работ в онкологии, кардиологии, пульмонологии (бронхиальная астма), нефрологии (почечная недостаточность), эндокринологии (сахарный диабет) и в клиниках других хронических болезней стремительно росло и растёт за рубежом и у нас. Первые публикации о качестве жизни психически больных появились в начале 80-х годов (Baker F., Intagliata J., 1982; Bigelow D.A. et al., 1982; Lehman A.F. et al., 1982, 1986; Heinrichs D.W. et al., 1984) и в последнее десятилетие привлекает всё большее внимание исследователей во всём мире (Awad A.G., 1992; Atkinson M.J, Zibin S., 1996; Oliver J., Huxley P., Dridges K., Mohamad H., 1996; Katsching H., 1997; Franz M., Lis S., Pluddeman K. et al., 1997; Noruganty L., Cortese L., Oyewumil L. et. al., 2000; Karow A., Naber D., 2002). С тех пор и у нас, и на Западе этой проблеме (психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация) в психиатрии посвящаются конференции и издаются специальные монографии. Ясно, однако, что исследования качества жизни «в большой степени посвящены изучению субъективного благополучия и субъективного взгляда пациента на своё функционирование в различных областях жизни и уровень удовлетворённости им» (Кондратьев Ф.В., 2005. — C. 8).

И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Я.А. Сторожакова (2004) в указанной выше книге пишут о качестве жизни следующее. «В наиболее общем виде качество жизни определяется как «восприятие человеком своей жизни» (B. Jambon, 1994). По мнению A.F. Lehman (1983), под этим словосочетанием следует понимать «чувство благополучия и удовлетворённости, испытываемое людьми, находящимися в определённый момент в тех или иных условиях». По определению ВОЗ, качество жизни — это «восприятие людьми своего положения в жизни в зависимости от культуральных особенностей и системы ценностей и в связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» (M. Amir, 1994; J. Orley, 1994, 1998). Другими словами, под качеством жизни понимается достижение целей, задач, желаний, к которым человек стремится, соответствие характеру жизни, которую человек хотел бы вести, реальному положению вещей. Таким образом, речь идёт о соответствии идеального представления о жизни реально существующей ситуации». Для нас важно и следующее уточнение авторов книги: «Субъективная оценка жизни в значительной степени зависит от культуральных особенностей популяции» (с. 88). Важно, поскольку живём в России и помогаем российским пациентам.

Улучшению качества жизни психически больных, несомненно, способствует и развивающееся в нашей стране «партнёрство, возникшее в 2008 г. между РОО «Общественные инициативы в психиатрии» и Региональным благотворительным общественным фондом «Качество жизни»». Это партнёрство служит и «распространению психиатрических знаний среди потребителей психиатрической помощи — пациентов и членов их семей» (Ротштейн В.Г., Кулик М.С., 2009). Об общественной организации психически больных и их близких «Новые возможности», её прямом отношении к вопросу о качестве жизни (например, название одного из семинаров — «Радость лечит») см. Левина Н.Б. (2009).

Мы согласны с мнением М.Е. Бурно (2008) о том, что нашим российским довольно тяжёлым постпсихотическим больным шизофренией (в том числе, инвалидам) мало для повышения, посветления качества душевной жизни научиться убирать квартиру, готовить обед, тратить в магазинах деньги и т.п. Они, в самом деле, обычно просили и просят в наших психотерапевтических занятиях помочь разобраться в своих душевных переживаниях «и как-то осветить душу творчеством». «Им необходимы, — пишет М.Е. Бурно (2008), — лечебные творческие занятия с изучением своей больной души не только для того, чтобы знать, когда обратиться к психиатру, когда не следует отказываться от больницы и как именно действуют конкретные лекарства («Психообразование»2), но и для того (и, прежде всего, для того), чтобы с помощью творческих занятий, постигая в них природу своей души, особенности своей хронической болезни, обрести своё возможное творческое вдохновение, в котором светятся смысл, цель жизни, убеждённость в своей посильной полезности людям сообразно этим своим особенностям. Пациентам (во всяком случае, российским, с переживанием неполноценности) необходимо не просто, по своему желанию, ходить в музеи и театры в выходные дни, не просто развлекаться… Здесь важно особенное, целенаправленное лечение искусством и творчеством» (с. 25).

Сегодняшнее международное «Психообразование», как известно, пока такой цели не преследует. В содержательном, отражающем международный и российский опыт, клиническом руководстве (указанном выше) «Психиатрическая помощь больным шизофренией» (под ред. В.Н. Краснова, И.Я. Гуровича, С.Н. Мосолова, А.Б. Шмуклера) (2007) отмечается следующее: «Психообразовательные программы (модули) нацелены на комплекс различных задач: на выработку у больных и их родственников комплайенса (осознанного соблюдения предписанного режима лечения), обучение распознаванию признаков начинающегося обострения, совладанию (копингу) с остаточной психопатологической симптоматикой, улучшению адаптации пациента и его семьи, а также на управление болезнью. Ещё одной дополнительной задачей является создание терапевтического сообщества, обеспечение «социальной поддержки» участникам группы» (с. 37). Ко всему этому важному, западно-прагматическому в хорошем смысле нам хотелось бы прибавить важное для многих российских пациентов с переживанием неполноценности — целенаправленные профессионально-квалифицированные занятия, обогащающие душу посильным вдохновением и смыслом, о чём они, в сущности, сами просят.

Р.Д. Тукаев (2009) отмечает, что сегодня в психиатрии «психотерапия пересекается с подходами и практиками психосоциальной терапии» и даже «возникает представление о чуть ли не поглощении ею (психосоциальной терапией — И.К.) клинической психотерапии». Мы соглашаемся с Р.Д. Тукаевым в том, что «разграничение обоих направлений не только возможно, но и необходимо, поскольку термины психотерапия и клиническая психотерапия являются устоявшимися и общепринятыми, нормативными» (с. 15). Поскольку это «поглощение» происходит уже в мировой психиатрии, профессиональная психотерапевтическая работа, по нашему мнению, должна занять своё отчётливое место в работе психосоциальной, подобно тому, как психотерапевт уже занимает своё отчётливое профессиональное место в нынешней бригаде психиатрической помощи.

Во всяком случае, ясно одно — вопрос повышения (посветления) качества психической (душевной) жизни довольно тяжёлых хронических постпсихотических больных шизофренией с переживанием своей неполноценности, тягостной изменённости своего «Я» — есть, прежде всего, вопрос особого, сложного одухотворённого психотерапевтического воздействия и он тесно связан с историей, проблемой психотерапии тяжёлых форм шизофрении. Для нас, в соответствии с отечественной традицией, это, прежде всего, — клиническая психотерапия шизофрении, то есть психиатрическая психотерапия, основанная на клиницизме, в которой созвучны с начала прошлого века российские психиатры-психотерапевты и психиатры-психотерапевты стран немецкого языка (Германия, Швейцария, Австрия).

Клиническая психотерапия (психотерапия, отправляющаяся в своих воздействиях от клинической картины) — поистине традиционна для России (в том числе, при шизофрении и в своих терапевтически-одухотворённых формах). Об этом см. в подробностях у С.И. Консторума (1962), М.Е. Бурно (1989-2009), В.В. Макарова (2001-2003).

Литература о психотерапии шизофрении — практически необозрима. Мы пока оставляем в стороне психодинамические, экзистенциальные, когнитивно-поведенческие подходы и сосредоточиваемся на классическом психотерапевтическом клиницизме стран немецкого языка первой половины прошлого века и близких им, связанных с ними отечественных клинико-психотерапевтических работах разного времени. Уточним, подчеркнём, что существо клинической психотерапии состоит в том, что клинико-психотерапевтические воздействия здесь основываются не столько на психологических (в широком смысле) концепциях, а (как и вся клиническая медицина) на изучении клинической картины, дифференциальной диагностике (Kretschmer E., 1949; Консторум С.И., 1962; Бурно М.Е., 2009). Основоположник отечественной клинической психотерапии С.И. Консторум (1962, с. 23) полагал, что «именно клиника должна руководить психотерапевтом, объясняя, где и что можно и следует делать». В связи с этим нам близко согласие В.Д. Вида (2001) с одним из западных коллег в том, что психиатр с глубоким интересом к психотерапии «должен чувствовать себя, прежде всего, врачом, затем специалистом по нервно-психическим расстройствам и уже затем лицом, имеющим специальный интерес к психотерапии» (с. 24).

С.И. Консторум (1935) считал, что впервые наиболее глубоко, клинико-психотерапевтически заговорил о психотерапии достаточно тяжёлых больных шизофренией австрийский психиатр E. Stransky3. В своём учебнике, вышедшем в 1914 г. Эрвин Странский (Штранский) писал о необходимости воздействовать на больных шизофренией «психически-тренирующей терапией», главными элементами которой являются: 1) логическое убеждение, 2) поддержка в тех случаях, когда больной сомневается в реальности бреда и 3) смягчение переживаний больного «тесным контактом» с ним (Stransky E., 1914).

По-видимому, в этой «триаде Странского» «тесный контакт» есть самое важное, поскольку впоследствии многие психиатры, серьёзно занимавшиеся психотерапией шизофрении, развивали и развивают, каждый по-своему, именно это психотерапевтическое воздействие, считая его основой всего остального лечения больного шизофренией. Так, швейцарский психиатр J. Kläsi (1922) разными способами приводил кататоника в ещё более беспомощное состояние (например, толкал в бассейн с водой) в надежде побудить его эмоционально потянуться к врачу для спасения. Или Якоб Клези вёл себя с неряшливой, возбуждённо бранящейся скверными словами больной, как с «милой дамой», галантно гуляя с ней в больничном саду, что необыкновенно успокаивало и душевно-поэтически собирало, просветляло пациентку.

О необходимости этого особого эмоционального «интимного контакта» в психотерапевтической помощи больным шизофренией сообщают и другие западно-европейские психиатры первой половины XX века (Muralt, 1924; Kogerer, 1925; Bychowski, 1928; E. Kretschmer, 1929; M. Müller, 1930). Об этих малодоступных в оригинале работах Муральта, Когерера, Быховского, Э. Кречмера, М. Мюллера и других им подобных работах см. у С.И. Консторума (1935). В это же время, как отмечает Консторум (1935), большинство клиницистов, классических психоаналитиков (и сам Фрейд) считают терапевтический психоанализ противопоказанным больным шизофренией. Таким образом, по Консторуму, именно клиническая (не психоаналитическая) психотерапия «идёт на штурм шизофрении» (с. 293). Анализируя «яркий, образный, остроумный доклад Кречмера» на конгрессе психотерапевтов в Наугейме (1929), хотя и страдающий «существенным недостатком — отсутствием историй болезней», С.И. Консторум (1935) приводит слова Кречмера о том, что «устанавливать контакт с больным» следует «в тоне интимной, сдержанной чуткости, в котором, однако, должна чувствоваться энергия и настойчивость». «Как психотерапевт, — отмечает тут же Консторум, — я не могу удержаться от того, чтобы не высказать своего искреннего восхищения тонкостью этого замечания. Таким путём, полагает Кречмер, лучше всего можно прорвать фасад негативизма и установить контакт с больным» (с. 291). В этом же докладе, — прибавим от себя, — Ernst Kretschmer (Эрнст Кречмер) (годы жизни: 1888-1964) предостерегает врача от обычных психоаналитических занятий с больным не только «во время шизофренического приступа, а также и вообще при постшизофренических состояниях», поскольку у больных в таких случаях наступают тяжёлые взрывы глубинных кататонических механизмов с переходом в сильное возбуждение или диссоциативную разлаженность, пациент уже не поддаётся нашему влиянию, мы не можем освободиться от духов, которых сами вызвали к жизни. Другое дело — естественно-научно «вчувствоваться» в больного в смысле Э. Блейлера. «Следует основательно изучить жаргон шизофрении и его прекрасные символические механизмы и перевести всё это на немецкий язык», дабы «располагать вполне осмысленными взаимосвязями и комплексными образованиями». Далее. В состоянии неполной ремиссии «пациент <…> смутно чувствует: психоз так много разрушил во мне, что не стоит пытаться создать из остатков нечто новое. Он боится возобновить борьбу за существование на этой оскудевшей основе и охотнее бежит во всё ещё сохраняющееся пустое здание барочного аутизма, который особенно хорош для защиты от запросов реальной жизни». Эти больные подлежат «не «вскрывающей», а наоборот, «укрывающей» терапии, методу инкапсулирования», что «предопределено здесь самой природой». Для больного шизофренией его «внутренний шизофренический мир» является «другой реальностью». И мы психотерапевтически «отнесёмся к этому с добродушной и тактичной терпимостью», «заботясь только о том, чтобы шизофреник всё больше и больше дистанцировался» от этой «другой реальности», затрудняющей его жизнь в обычном мире. Плюс к этому — «интенсивная и методическая трудотерапия в смысле программы Зимона» (c. 83-85).

Цель терапии постпроцессуальных больных шизофренией E. Kretschmer (Э. Кречмер) видит либо в «культивировании» вместо бесполезных автоматизмов, стереотипий — именно «трудовых стереотипий» («чеканный марш шизофренических рабочих батальонов»), либо, в случаях «особенно богатых натур», — психотерапевтическое созидание творческих «специфических шизофренических личностей со всеми духовными тонкостями этого типа». Экономически вполне современно и для нашего времени Э. Кречмер отмечает в конце настоящего доклада, что «эта задача трудна, врачебный трудовой капитал, вложенный сюда, окупается лишь в редких случаях, но и это уже стоит затрат» (s. 87-88). В наши дни М.Е. Бурно (2009), ссылаясь на этот доклад, однако убеждён на основе своего почти полувекового опыта клинико-психотерапевтической работы с тяжёлыми хроническими больными шизофренией, что возможно «хотя бы крохами творческого вдохновения осветить душевную жизнь и многих, так называемых Э. Кречмером, «заурядных шизофреников», особенно дефензивных, поскольку практически всех больных шизофренией «схизис делает более или менее незаурядными» (с. 9).

Мы вынуждены так подробно, с цитатами пересказывать и анализировать здесь старые классические работы, поскольку они малоизвестны в нашей психиатрии и, в то же время, по причине практической независимости их от медицинской техники и лаборатории, по причине неувядаемости их тонкого клиницизма, поистине современны и тесно связаны с нашим исследованием, развивающим их. Наконец, в этих работах, особенно кречмеровских и консторумских, ясно видится существо психотерапевтического клиницизма (обусловленности психотерапии клиникой), той истинной клинической психотерапии, которую Э. Кречмер и С.И. Консторум, в сущности, и создали в своих основах вместе с основами клинической психотерапии шизофрении (Бурно М.Е., 2006).

Классические работы Семёна Исидоровича Консторума (1890-1950) (1935, 1951, 1962, 1992) о психотерапии шизофрении не только не уступают кречмеровским, вообще западно-европейским, своим клиницизмом, человечностью, но, даже возможно, представляются гораздо более тщательными, убедительными, практическими в отношении доказательства психотерапевтической эффективности. Соглашаясь с известным учением об аффективном переносе швейцарского психиатра Макса Мюллера4, Консторум в психотерапевтической работе с больными шизофренией, также, прежде всего, заботится об «установлении глубокого эмоционального контакта» и на этой основе стремится: 1) экстравертировать пациента, смягчать его аутизм «путём энергичного активирования в коллективе»; 2) «эмоционально насыщенно пропагандировать идеи действительности как «бытия, определяющего сознание»»; 3) стремиться «приучать больного к развенчиванию и преодолению субъективно особенно тягостных симптомов»; 4) «применять с этой же целью суггестивные методы»; 5) «разубеждать в бредовых идеях всеми возможными средствами» (Консторум С.И., 1935. — C. 295). Т.о., на основе «глубокого эмоционального контакта» Консторум, прежде всего (и в этом существенное добавление к западно-европейской психотерапии шизофрении, её развитие) помогает больному шизофренией массивным и содержательным активированием. Это происходило в соответствии с консторумской известной, вдохновлённой атмосферой молодого социализма, в который он поначалу верил, активирующей психотерапией: «обогащение сознания через обогащение деятельности» (Консторум С.И., 1962. — C. 97). Настойчиво и горячо повторял Консторум пациентам из Гёте: «В начале было дело». И обучал больных шизофренией действительности (Консторум С.И., 1927, 1930). Больных шизофренией, которым «нередко эффективно» помогает консторумская психотерапия, автор, как это было принято, обозначает как «постпроцессуальных шизофреников», подчёркивая, как и большинство психотерапевтов, что в острых случаях (чаще всего) психотерапевтически помочь не удаётся. Вне остроты, вне «шизофренического шуба» консторумская психотерапия «смягчает аутизм и способствует экстравертированности больного, несколько расширяет круг его интересов и т.д., т.е. субъективно смягчает десоциализацию». «Наименее доступными психотерапии оказались постпроцессуальные (но не исходные — И.К.) шизофреники с явно выраженной преморбидной <…> анестетичной шизоидностью и астеники по конституции» (Консторум С.И., 1935. — C. 306-307).

Таким образом, консторумская психотерапия шизофрении, основывающаяся на сердечном эмоциональном контакте, была энергично-активирующей — и не только «коллективным трудом», но и в своей творческой профессии, в обстоятельствах обычной жизни пациента (в отличие от трудовой терапии в принятом смысле). Это «борьба с больным за активирование», в сущности — за целительную общественную полезность со смыслом в душе. Консторум, например, договаривался с председателем ВТЭК о том, что больной А. (литератор, журналист — И.К.), оставаясь на первой группе инвалидности и получая прежнюю пенсию, всё же попытается работать. Благо, он живёт рядом со своим издательством. Август 1936 г. «…Путём невероятных усилий заставляем больного подняться с постели, одеться, умыться и отправляемся с ним в издательство». Консторум договаривается с администрацией, что поначалу больной будет служить уборщиком. Через несколько месяцев, в июле 1937 г., он «возвращается к своей прежней работе литературного консультанта, переводчика, рецензента. <…> С тех пор по сей день (1949 год)5 полноценная во всех отношениях жизнедеятельность — энергичная литературная работа» (Консторум С.И., 1951; 1962, с. 107). Невольно представляется, что сегодня всё это энергично-активирующее могла бы делать нынешняя бригада, состоящая из психиатра, психотерапевта, психолога, социального работника.

См. и другой подобный подробно описанный и опубликованный в будущем случай — Консторум С.И., 1992.

Консторумские показания к такого рода психотерапии постпроцессуальных больных шизофренией современны и сегодня. Это — 1) «сознание болезни»; 2) «преобладание элементов эмоционального оскуднения над элементами интрапсихической атаксии»; 3) «выраженное стремление к приобретению вновь погасших интересов; 4) «живая эмоциональность и соответственно социальная направленность в прошлом»; 5) «установка на данного врача» (с. 111). В настоящих показаниях, думается нам, достаточно отчётливо проглядывает дефензивность, о которой мы говорили ещё во Введении (переживание изменённости болезнью с желанием вернуться к себе, с желанием ожить). По-видимому, большинство консторумских «постпроцессуальных пациентов» в наше время диагностически обозначались бы как шубообразные больные вне шуба.

Наконец, Консторум убеждён, что «применять суггестию постпроцессуальным больным шизофренией, когда нет никаких тенденций к бредообразованию, не только можно, но в ряде случаев целесообразно и эффективно» (с. 116). В работе с нерешительными больными шизофренией «можно прибегнуть и к суггестии, а можно поступить и проще: повысить голос и решительно настоять на правильности принятого решения. То и другое может помочь» (с. 118).

Для Консторума в последние годы его жизни «трудно разделить (в больном шизофренией — И.К.) первичное и вторичное, деструктивное и реактивно-функциональное». Поэтому «собственно шизофреническое «первичное»», по Консторуму, тоже доступно психотерапии. И «психотерапия шизофрении в её постпроцессуальных стадиях является, пожалуй, одним из важнейших участков практической работы психиатра» (Консторум С.И., 1962. — C. 119).

Инсулино-шоковая терапия, распространившаяся и в нашей психиатрии к середине прошлого века, гасила шизофреническую острую психотику гораздо основательнее, чем прежняя активная биологическая терапия наркозом (например, по Клези, с помощью Somnifen'a; или дробные дозы веронала, клизмы из паральдегида) и расширяла, таким образом, показания к психотерапии шизофрении. Некоторые наши известные психиатры, как отмечает Консторум, указывали «на значение психотерапии по окончании курса биологического лечения» (В.А. Гиляровский, М.Я. Серейский, А.С. Фельдман, Л.С. Гешелина и Ю.К. Тарасов). Консторум считает это пока лишь «ориентировочными указаниями» (с. 119). Практически занимались в то время клинической психотерапией в психиатрии у нас лишь отдельные энтузиасты. Впрочем, как и сейчас. На Западе же в это время психиатрия, психотерапия становились всё более психоаналитическими (активную терапию шизофрении пытались соединять с психоанализом) и истинно клинических психиатров-психотерапевтов, помогающих больным шизофренией, исходя из клинической картины, становилось всё меньше.

В 1952 г. началась в мировой психиатрии психофармакологическая эпоха, на первых порах обещавшая своими яркими начинаниями вылечить шизофрению лекарствами, без помощи психотерапии. Это, однако, не ослабило интерес к психотерапии шизофрении, что видится и в отечественных публикациях советского времени в начале второй половины прошлого века. Наших клинико-психотерапевтических публикаций стало даже больше, но, видимо, по причине идеологически осторожной в ту пору жизни, в них трудно найти кречмеровски-консторумскую увлечённость, энергию, новые взгляды, практические подробности. Они чаще скромно, но твёрдо подтверждали классику. Так, например, психиатр-психотерапевт профессор Н.В. Иванов (Горький) (1957) утверждал на собственном опыте, что психотерапия шизофрении должна быть направлена на «мобилизацию остаточной аффективности больного» и «ступенчатую мобилизацию деятельности больного, хотя бы самой элементарной». Одобрял Н.В. Иванов и гипнотерапию в «постпроцессуальных стадиях» (с. 285, 292). Известный психиатр-психотерапевт профессор И.М. Виш (Тамбов) (1969) свой опыт амбулаторной психотерапии больных шизофренией в «ремиссии астенического типа с выраженной вегетативной дистонией» и «чертами дефекта в виде лёгкого изменения личности» описывает как «разъяснение, убеждение и успокоение в состоянии бодрствования», «гипнотическое внушение» — с целью «стимулирования интересов к жизни, труду, семье», с целью «смягчения переживаний, связанных с осознанием заболевания, утраты трудоспособности», смягчения семейных конфликтов (с. 98). Другой известный в ту пору психиатр-психотерапевт профессор М.С. Лебединский (Москва) (1971) так же советует в некоторых случаях шизофренических «неполных» ремиссий применять гипноз. Лебединский отмечает: «Психотерапия в различных её формах может и должна играть роль в предупреждении углубления дефекта. Велика роль лечения больных шизофренией трудом» (с. 368). Г.К. Тарасов (1973) характерно обобщает: «Наши наблюдения показывают, что отмечалось и другими авторами (С.И. Консторум, И.Я. Завилянский, Н.В. Иванов и П.Б. Посвянский и др.), что основным при применении любой методики является работа над эмоциональной реституцией или компенсацией больных шизофренией, а решающим фактором при этом будет контакт врача с больным» (с. 237). Примечательно, что в то же время, до официального признания специальности «психотерапевт» (Приказ Минздрава СССР № 750 от 31 мая 1985 г.), о психотерапии и, особенно, о психотерапии шизофрении чаще всего публиковали свои работы психиатры-профессора «старой закалки». Ещё в 1958 г. в сборнике «Вопросы психотерапии», вобравшем в себя материалы Всесоюзной конференции, посвящённой вопросам психотерапии (1956 г.), в статьях Н.В. Канторовича (Фрунзе), П.И. Зиновьева (Москва), А.Н. Молохова (Кишинёв), А.Б. Александровского (Москва), Г.В. Зеневича (Ленинград) отмечалось, что психотерапия постпроцессуальных шизофренических расстройств является «ценным подсобным методом», «корригирующей психотерапией». Подобное краткое уважение к психотерапии шизофрении высказали и на Втором Всесоюзном совещании по психотерапии в 1966 г. И.Я. Завилянский (Киев), И.И. Лукомский (Москва), П.Ф. Малкин (Куйбышев), И.Т. Ментешашвили (Тбилиси), А.С. Познанский (Уфа), А.И. Плотичер (Харьков), Е.М. Экелова-Багалей (Харьков). Но Н.В. Иванов (1970), продолжая работать психотерапевтически и с больными шизофренией, пишет об этом уже с некоторыми клиническими подробностями. Например, отмечает, что «врач может подойти к восстановлению утраченной больным аффективности за счёт утончённого приспособления к остаточной избирательной направленности аффективного реагирования» (с. 341). Всюду в этих работах речь шла о клинической (естественно-научной) психотерапии постпроцессуальной шизофрении (и нередко уже в сочетании с психофармакотерапией). Из других характерных клинико-психотерапевтических работ этого времени следует отметить следующие статьи: Артамонов В.П., Белик Е.А., Гольберг Э.И., Шраер Л.И. (1968); Посвянский П.Б. (1968, 1974); Татаренко Н.П. (1968); Филатов А.Т. (1968); Фрумкин Я.П. и Завилянский И.Я. (1968); Фрумкин Я.П. и Мизрухин И.А. (1973); Тарасов Г.К. (1973); Гладышев А.С. (1974). Психодинамический (психоаналитический) подход в психиатрии Советского Союза был в то время невозможен.

Примерно в конце 70-х годов прошлого века идеологические строгости в психотерапии уже настолько ослабели, что «раскрепощённых» работ о психотерапии шизофрении выходит всё больше из разных городов. Это и работы врачей-практиков, даже психологов. К ним прибавляются работы по реабилитации (поначалу особенно ленинградских психиатров), в которых отчётливо звучала психотерапевтическая составляющая с обращённостью к личности больного (М.М. Кабанов). Вот некоторые из этого множества работ: Кабанов М.М. (1973, 1978, 1986); Днепровская С.В. (1975); Завилянская Л.И. (1977); Блохина В.П. и Юрьева Л.Н. (1981); Воловик В.М., Днепровская С.В., Вайзе Х. (1980)6; Воловик В.М. (1980); Личко А.Е. (1982); Абрамичев А.П. и Белоусов В.И. (1986); Вид В.Д., Днепровская С.В., Кашкаров В.И. (1986); Вовин Р.Я. и Гусева О.В. (1986); Данилова М.Б. и Цупрун В.Е. (1986); Зачепицкий Р.А. (1986); Мальков Н.Р. (1986); Морковкин В.М. и Шмилович А.Л. (1986); Чайка Ю.В. (1986); Полищук Ю.И., Гурвич В.Б., Зозуля Т.В. (1990); Красильников Г.Т. (2000, 2004, 2005); Александров А.Г., Жегулева Т.А., Сокольский В.В., Стюхляев А.Г. (2000); Овчинников А.А., Киселева Л.Т., Прокофьева Г.В., Арсеньева О.Г. (2000); Семке А.В., Мучник М.М., Райзман Е.М., Горбацевич Л.А. (2000); Некрасова Е.А., Шустов Д.М. (2001); Семке А.В., Кулешова Н.А. (2000); Семке В.Я. (2002, 2004); Бабин С.М., Прусс Г.Б., Сировская В.П. (2004); Долныкова А.А. (2004); Баранов В.С., Щейфер М.С., Носачёв Г.Н. (2006); Виноградова Р.Н., Логунова А.М., Лугинина О.В., Максимова Н.Е. (2007); Козлов А.Б. и Овечкина Л.А. (2007); Сучков Ю.А., Денисенко М.К., Расторгуева Н.И. (2008). Преимущественно в этих работах, отмеченных выше и не отмеченных, звучит клинический (естественно-научный) психотерапевтический подход. В последнее десятилетие, однако, появляются и отечественные работы по лечению шизофрении с помощью психоанализа и психоаналитической психотерапии (Казанская А.В., 2000; Асанова А.К., 2007), экзистенциальной психотерапии (Мардоян С.А., 2009), арт-терапии (Копытин А.И., 2002).

В студенческих учебниках по психиатрии и руководствах для врачей с годами всё отчётливее говорится о ценности психотерапии «постпроцессуальной шизофрении». Так, если в «Руководстве по психиатрии» В.П. Осипова (1931) помощь больному (после покоя, питания, физиотерапии и лекарств) состоит в том, чтобы «приохотить больного к работе» (с. 366), если в «Учебнике психиатрии» М.О. Гуревича и М.Я. Серейского (1946) говорится так же, лишь о ценности трудовой терапии, а психотерапия «с некоторым успехом» лишь «уменьшает значимость симптомов для больного» (с. 355), то в «Учебнике психиатрии», написанном одним М.О. Гуревичем (1949), в специальном разделе «Психотерапия» говорится о том, что при начинающейся ремиссии «всё остальное время дня» после утреннего «лечения активными методами» «должно быть использовано для психотерапии в широком смысле этого слова (активирование больного в коллективе, установление возможного контакта с ним и др.)» (с. 412)7. Вообще во многих отечественных работах о психотерапии шизофрении видятся благодарные упоминания, переклички с работами прежде упомянутых классиков немецкого языка и, конечно, С.И. Консторума. Далее. Если в «Учебнике психиатрии» О.В. Кербикова, Н.И. Озерецкого, Е.А. Попова, А.В. Снежневского (1958) и в «Психиатрии» О.В. Кербикова, М.В. Коркиной, Р.А. Наджарова, А.В. Снежневского (1968) высказано (в разделе о шизофрении, написанном О.В. Кербиковым) весьма скептическое отношение к ценности психотерапии при шизофрении, то в другом студенческом учебнике «Психиатрия» М.В. Коркиной, Н.Д. Лакосиной, А.Е. Личко (1995) в разделе А.Е. Личко говорится о психотерапии шизофрении как о «необходимом средстве». А.Е. Личко пишет: «При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия может оказаться даже решающим фактором в предотвращении рецидивов и опасных действий больных, например суицидов». «…Надо стараться объяснить больному болезненную природу его состояния, предупредить о возможных депрессиях в будущем и убедить в необходимости длительного поддерживающего лечения. К реабилитационным мерам, помимо поддерживающего лекарственного лечения, относятся психотерапия (индивидуальная, семейная, групповая) и социотерапия» (с. 399-401). В «Руководстве по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского (1983) в разделе А.Б. Смулевича и Р.А. Наджарова говорится о том, что «важное место в системе лечения шизофрении занимает психотерапия». Она показана и «при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом». «Можно в зависимости от особенностей состояния, наступивших изменений, семейной ситуации и т.д. использовать различные психотерапевтические методики (гипнотерапия, рациональная психотерапия, коллективная и групповая психотерапия). <…> Особенно нуждаются в психотерапии больные с акцентуацией психастенических черт характера, с выступающей на первый план нерешительностью, мучительными сомнениями по малейшему поводу, постоянной тревогой за своё здоровье, опасениями повторного обострения заболевания» (с. 405). И.И. Сергеев в студенческом учебнике «Психиатрия и наркология» (2009) считает показанными в шизофренических ремиссиях рациональную, поведенческую, стимулирующую, отвлекающую психотерапию, функциональные тренировки при транспортных фобиях (с. 402-403).

В «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б.Д. Карвасарского (3-е изд., 2006) отмечено, что психотерапия при тяжёлых формах шизофрении «используется главным образом в период ремиссии и становления ремиссии, а также при постпроцессуальных состояниях с относительно неглубоким дефектом (резидуальная шизофрения)» (с. 662).

Б.Д. Карвасарский и Н.Г. Незнанов в «Психиатрии (национальное руководство)» под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова (2009) формулируют основные задачи психотерапии при шизофрении: 1) «предотвращение изоляции больных в обществе и аутизации»; 2) «социальная активация и смягчение реакций больных в ответ на ситуации, связанные с болезнью и лечением»; 3) «формирование критического отношения к болезни и дезактуализация психических переживаний»; 4) «потенцирование антипсихотического действия фармакологических методов лечения»; 5) «подготовка больных к выписке и профилактика внутрибольничного госпитализма (Кабанов М.М., 1973), для которого характерно стремление больного уклоняться от вступления в ролевые функции здорового человека из-за неприятия им трудных для него условий жизни за пределами лечебного учреждения». Авторы отмечают, что психотерапия шизофрении обычно включается сегодня «в систему фармакологических и социально-реабилитационных воздействий», в «бригадное ведение больного в психиатрическом учреждении (врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, социальный работник)» (с. 833).

Необходимость квалифицированной психотерапии более или менее тяжёлых форм шизофрении, таким образом, в наше время государственно узаконена и сомнений практически ни у кого не вызывает. Подавляющее большинство отечественных авторов (во всяком случае, клиницистов) считает, что психотерапевтически помогать больным следует преимущественно в духе традиционной клинической (естественно-научной) психотерапии, основываясь на классических работах Э. Кречмера, М. Мюллера, Я. Клези, С.И. Консторума. Существо этих классических работ, кратко обобщим, состоит в следующем. На почве особого эмоционального психотерапевтического контакта способствовать эмоциональной компенсации или реституции (восстановление), всячески активируя пациента. Активирование понимается здесь консторумски шире, чем трудовая терапия (вспоминая случай с пациентом-литератором А.). Цель — возвращение в полноценную или близкую к полноценной, по возможности, рабочую, жизнь. Это — классическая основа клинической психотерапии постпроцессуальной шизофрении, с которой практически все упомянутые выше клиницисты (в том числе ныне здравствующие), видимо, согласны. Некоторые из них не только соглашаются с этими основами, но и уже несколько десятилетий предлагают свои (в дополнении к классическим) конкретные разработанные способы выполнения этой насущной терапевтической задачи. Е.С. Станкевич (Казань) (1968) предлагает свою психотерапию больных постпсихотической шизофренией шахматной игрой, пробуждающей активность, «самостоятельность в мыслях» («символизм облекается в реальные формы», дисциплинируется мысль, ощущается её красота). Л.И. Завилянская (Киев) (1977) предлагает после выписки больного из стационара направлять беседы на темы, не связанные с болезнью, стимулируя «положительно окрашенные воспоминания больного» из прежнего здорового времени, используя это в дальнейшем в активирующей психотерапии. Так «закладывается основа для последовательного устранения отчуждённости, подозрительности, чувства собственной неполноценности» (с. 562). П.В. Волков (1992) психотерапевтически тонко пытается помочь пациентке, сообразно её душевной защите, перейти из субпсихотических переживаний с «высокими претензиями» в «тихий, внешне скромный способ духовного бытия». А.Г. Александров, Т.А. Жегулёва, В.В. Сокольский, А.Г. Стюхляев (Новосибирск) (2000) предлагают способ телефонного консультирования больных шизофренией. А.А. Долныкова (Москва) (2004) предлагает проводить с больными шизофренией в процессе реабилитации «групповой тренинг когнитивных функций и социальных навыков» для укрепления уверенности в себе, оживления общительности с помощью, в том числе, игр, юмора. Свои приёмы групповой психотерапии с довольно тяжёлыми больными шизофренией предлагают В.М. Воловик и В.Д. Вид (1975); Б.М. Горелик и И.С. Николаева (1975); Н.Н. Ляхова, В.Н. Трофимова, О.В. Семёнов, Б.Г. Коган (Ленинград) (1986); П.Л. Яцков (2000); В.С. Баранов, М.С. Шейфер, Г.Н. Носачёв (Самара) (2006); Ю.С. Зайцева, Л.Г. Мовина, М.М. Табаков (Москва) (2007). В.Я. Семке (Томск) (2000), изучавший больных шизофренией в психотерапетвических группах вместе с нешизофреническими пациентами, считает, что включение в реабилитационную стратегию методов преодоления дефицита общения «значительно повысит качество жизни» больных шизофренией (шизофрения «зачастую в первую очередь поражает именно коммуникативные способности человека») (с. 79, 84). Свои приёмы семейной психотерапии в лечение больных шизофренией включают Е.В. Дубинец (Новосибирск) (2000), Я.Г. Голанд, В.М. Гурский, И.П. Софронов, Н.С. Фомина (Нижний Новгород) (2006), В.В. Мадорский (Ростов-на-Дону) (2007).

С конца 70-х годов прошлого века, наконец, публикуется и у нас всё больше работ о психотерапии больных постпсихотической шизофренией в духе терапии духовной культурой, гуманистических принципов. И это, в основном, также традиционно-клинические работы. Так, делятся своим богатым поучительным опытом культ-терапевтической клубной работы в психиатрической больнице С.П. Пстыга и Л.Н. Васильева (Иркутск) (1986). Арт-терапию с элементами клиницизма вносят в лечение шизофрении Г.В. Бурковский и Р.Б. Хайкин (1979, 1982), А.И. Копытин (Санкт-Петербург) (2002), А.В. Олексеенко и О.Г. Бадякина (Ангарск) (2008). С.А. Гуревич (Ленинград), изучая душевные болезни, например, Шумана и Шопена, в 1977 г. отметил важность патографии для психотерапии душевнобольных. Работа творческого воображения даже при глубоких психических нарушениях должна рассматриваться как эффективный терапевтический фактор, как катализатор умственной активности. «Следует направить эту активность <…> на борьбу с депривацией, фиксацией на болезни, развитием явлений госпитализма» (с. 547). Р.А. Зачепицкий (Ленинград) (1986) полагает, что реабилитация психически больных должна основываться на «гуманистических принципах»: доброте, доброжелательности, «глубоком уважении» к пациенту в духе К. Роджерса, А. Маслоу, проникнутой гуманизмом концепции реабилитации психически больных, разработанной М.М. Кабановым, обращённой, прежде всего, к личности больного. Л.С. Брусиловский (Ленинград) (1975, 1985) и В.Е. Смирнов (Москва) (1985) ввели в нашей стране глубокую музыкотерапию с элементами клиницизма в лечении больных шизофренией.

Тонкая, одухотворённая психотерапевтическая работа В.Е. Смирнова с больными шизофренией в тех случаях, когда «психоз ещё не полностью утратил своей остроты», заслуживает особого разговора. В это время предлагается Смирновым «повышенное участие к больному, внимание к нему». «Это внимание плотное, не считающееся со временем, требующее от врача спокойной, сочувственной «сонастроенности» на состояние больного. При соблюдении этого условия иногда выявлялось, что у больного, охваченного тревогой, испуганного, понижена восприимчивость обычных, значимых раздражителей и повышена чувствительность на малые, фоновые сигналы, что диктовало, в частности, необходимость говорить с больным негромко, значительно понижая «в тон ему» тон обращённой к нему речи» (с. 577). «Личностно-восстановительная» помощь способствует «размежеванию» с психотическими расстройствами «путём самоотчёта в диалоге с врачом». «Задача врача своими высказываниями и другими средствами — воссоздать род «зеркала» наподобие того блестящего медного щита, в который глядел Персей, вступая  в единоборство с горгоной Медузой» (с. 583). Нам созвучны эти и другие проникновенные, клинически-одухотворённые советы, замечания автора о работе с тяжёлыми больными.

В.П. Колосов (Москва) (1985), рассказывая о психотерапии неглубоких депрессий, лишь несколько напоминающих клинически депрессивные расстройства после приступа у ряда наших больных, отмечает, что «основным действующим началом» психотерапии в таких случаях «является не логика фактов, которые приводит врач (хотя и это имеет значение), а его глубоко, эмоционально насыщенная убеждённость, даже с известной долей артистичности, в правоте своих слов», «вплоть до безапелляционности». Здесь, думается, несомненно, звучит созвучие автора с отмеченной выше горячей консторумской психотерапевтической решительностью. В.П. Колосов предлагает больным «пытаться максимально «вчувствоваться» в различные природные явления, следить на прогулке, как постепенно распускаются листья, внимательно вглядываться, наблюдая, как падает или тает снег, вслушиваться в чириканье птиц и т.д., т.е. стремиться ежечасно преодолевать своё состояние отчуждённости от внешнего мира». А затем больные рассказывают врачу о том, как именно «они стремились вырваться из замкнутого мира своих переживаний», как пытались помогать другим пациентам, помогая этим себе, чем удалось увлечься и т.д. (с. 464-465). Всё это, несомненно, близко и к приёмам ТТСБ.

В 1999 г. вышла первая работа о терапии творческим самовыражением больных шубообразной шизофренией (Бурно М.Е., 1999). Краткую историю ТТСБ больных шизофренией см. ниже.

Б.А. Воскресенский (Москва) (2004) предлагает из опыта своей работы с пациентами психотерапевтически помогать православным больным шизофренией почувствовать «благотворное воздействие личной веры на отношение к своей болезни». «Больные «воспринимали болезнь как крест», и это приносило им облегчение, а клинически проявлялось, прежде всего, как более ответственное отношение к <…> лечению, как смягчение поведенческих расстройств».

Всё выше сказанное касается преимущественно нашей традиционной клинической (естественно-научной) психотерапии шизофрении. Этой психотерапии, по сложившимся в мире обстоятельствам, так мало в дальнем зарубежье (Бурно М.Е., 2006, 2009). Многие западные психиатры-клиницисты довольно резко выступали и выступают против психоаналитического лечения тяжёлых форм шизофрении. Например, К. Конрад ещё в 1958 г. писал о психоаналитическом кризисе в психиатрии, о бездоказательности и субъективизме психоанализа и попыток психоаналитической психотерапии шизофрении (Conrad K., 1958). Кратко отметим, что традиционно зарубежные психологически-ориентированные психотерапевтические подходы (психодинамические, экзистенциальные, когнитивные, поведенческие, эклектически-психологические) всё это время (несмотря на нередкую острую критику и предупреждения клиницистов об их неэффективности и даже осложнениях при лечении шизофрении анализом и техниками) продолжают развиваться в данной области психотерапии в разных странах и в последние годы у нас. Видимо, всё-таки гораздо больше на Западе психиатров с эклектическим подходом к делу, одобряющих и психоаналитическую работу с больными шизофренией. Так, ещё крупный американский психиатр S. Arieti (1976) приветствовал метод «символической реализации» Маргариты Сешее (M. Sechehaye), которая протягивала пациенту яблоко как символ материнской груди, дабы пациент вновь пережил детское психотравмирующее событие и удовлетворил таким образом оральную потребность. Всё же мы считаем, что к психоаналитическим толкованиям следует относиться терпимее, нежели это бывает, поскольку они порою могут отвечать символическим переживаниям некоторых больных шизофренией и порою существенно им помогать. В таких случаях психоанализ становится как бы клинической (естественно-научной) психотерапией. Однако, несомненно, следует сообразовывать психотерапевтическое воздействие с клиникой, чтобы не повредить. В этом отношении Э. Блейлер и Э. Кречмер и пытались клинически развивать психоанализ. Этот сложнейший вопрос о том, почему западная психологически ориентированная психотерапия к середине прошлого века почти вытеснившая клиницизм из психиатрической психотерапии, без её клинического (естественно-научного) переустройства, по настоящему глубоко и массово не приживалась и не приживается в отечественной психотерапии тяжёлых больных шизофренией, о том, насколько серьёзно это зависит от российского менталитета, национально-психологических особенностей наших пациентов, нашей культуры, — этот вопрос не является темой нашего исследования (см. размышления по этому вопросу в работах Б.Е. Егорова (2002), В.В. Макарова (2003 а, б), М.Е. Бурно (2006, 2009)). Однако этот факт невозможности механического перенесения западных личностных психотерапевтических методов на нашу российскую почву во многом объясняет, почему нам приходится в нашем исследовании, чаще всего, опираться на отечественные работы.

О западном и отечественном психологическом8 лечении шизофрении (включая арт-терапию) см. в обзорах Г.А. Обухова (1956, 1989), С.Ю. Циркина (1987), А.Б. Холмогоровой (1993, 2006), В.В. Макарова, И.О. Кириллова, И.К. Чобану (2003), Бурно М.Е. (2006) и в некоторых особенно характерных не клинических (психологически ориентированных, чаще психодинамических, эклектических) старых и новых психотерапевтических (иногда на тему «жизнь с шизофренией») работах (в том числе и современных отечественных): Arieti S. (1967); Gendlin E.T. (1973); Searles H.F. (1979); Froman T. (1979); Matussek P. (1979); Lang H., Stierlin S. (1979); Salminen H. (1979); Schwartz D.P. (1979); Rubinstein D. (1979); Kafka J.S. (1979); Stierlin H. (1979); Strauss J.S., Docherty John P., Sledge W.H., Downey T.W. (1979); Kitada Jonosuke (1980); Lomax-Simpson J.M. (1980); Brown L.J. (1981); Elia Ciro, Benedetti Jiacomo (1986); Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A. (1994); Lehman A. (1995); Gunderson J.G., Mosher L.R. (1995); Fauci A., Braunwold E., Isselbacher K., Wilson J., Martin J., Kasper D., Hausor S., Longo D. (ed.) (1998); Reiter A. (1998); Kress G., Richarz B., Thome A. (1998); Ey H. (1998); Karon B.P., Vandenbos G.K. (1999); Beers M.H., Berkow R. (en.) (1999); Золотова Т.И., Макарова Т.А., Ерёмина И.М. (2000); Завьялов В.Ю. (2000); Короленко Ц.П. и Загоруйко Е.Н. (2000); А.Н. Басов (2000); Завьялов В.Ю. (2000); В.Д. Вид (2001); Horowitz R.I. (2002); Gottdiener W.H., Haslam N. (2002); Murphy M., Cowan R., Sederer L. (2004); Ионов О.А. (2004); Gottdiener W.H. (2006); Ruddy R., Dent−Brown K. (2007); Ruddy R., Milnes D. (2005); Moran M (2005); Е.М. Коновалова (2008).

В «Психотерапевтической энциклопедии» под редакцией Б.Д. Карвасарского (3−е изд., 2006) отмечено, что широкому распространению индивидуальной аналитической психотерапии шизофрении на Западе «препятствовали её трудоёмкость, длительность и высокая стоимость, поэтому гораздо чаще используются групповые формы психотерапии — групповой психоанализ, психодрама, недирективная, поведенческая, рационально-эмоциональная психотерапия и др. (Slavson S.R., 1947; Fromm-Reichmann F., 1958; Enke H., 1966; Foulkes S.H., 1966; Schindler R., 1967)» (с. 662).

Довольно подробно обсуждается в работах психиатров с психотерапевтически-психологической ориентацией (в том числе, авторов, упомянутых выше) вопрос о комплайенсе, нонкомплайенсе. В то же время особенности психотерапевтической помощи в работах западных психиатров и психологов исходят, в основном, не из особенностей клинической картины (в отличие от традиционной отечественной психиатрической клинической психотерапии), а из различных психологических (в широком понимании) концепций. Часто психотерапия шизофрении просто перечисляется методами с кратким общим пояснением каждого: поведенческая терапия, групповая, семейная, поддерживающая, методы интервью и т.д. В целом, указанные выше концепции имеют целью помочь больному шизофренией личностно и социально адаптировать его, однако, думается нам, в духе западной концептуально-прагматической ментальности. Такого рода психотерапия, по опыту многих наших психотерапевтов (Макаров В.В., 2008) и по нашему опыту всё же плохо приживается у нас. Отмеченная выше особенность западной психотерапии видится ясно и в очень содержательных обзорах по психотерапии шизофрении А.Б. Холмогоровой (1993, 2006), и в известных современных переводных западных книгах: Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж. (1994); «Клиническая психиатрия»: пер. с англ. / Ред. Т.Б. Дмитриева (1998); Хайл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. (2001); «Клиническое руководство по психическим расстройствам» / Под ред. Д. Барлоу (2008). Психотерапия (и особенно клиническая (в традиционно-российском понимании)) есть область, проникнутая культурой и природой страны (Бурно М.Е., 2009). В наших психотерапевтических попытках работать прагматически, по-западному, у психотерапевтов и пациентов, как уже отмечалось, возникают серьёзные трудности. Так, современные британские авторы (в основном, не врачи) в своём совместном основательном рандомизированном исследовании «Групповая когнитивно-поведенческая терапия шизофрении» (Barrowclough Chr., Haddock G., Lobban F., Jones S., Siddle R., Roberts C., Gregg L., 2006) сообщают о том, что этот метод не есть лучшее лечение для ослабления, погашения галлюцинаций и бреда, но и может существенно помогать меньше думать и чувствовать плохого о себе и о своём безнадёжном будущем. Не приходилось нам в работе с больными шизофренией убеждаться в каком-либо успехе применения тут данного метода и даже в серьёзной способности, желаниях пациентов работать с врачом в этом направлении. Не приходилось читать и работ коллег на эту тему. Зато терапия творчеством (в широком смысле) — это то, к чему наши больные шизофренией явно тянутся.

Убедителен отмеченный рядом авторов эффект психотерапии, сказывающийся в снижении рецидивирования шизофрении. Доминирующим в литературе является представление о том, что психотерапия не в состоянии вылечить больного шизофренией, но она может до известной степени предотвращать рецидивы заболевания, оказывая, таким образом, влияние на течение процесса (Carpenter W. et al., 1988). Возможности психотерапии в снижении числа и длительности повторных госпитализаций по сравнению с периодом до прохождения психотерапии подтверждена многочисленными исследованиями (Herz M. et al, I97I; Linn M. et al., 1979; Kruse G., 1982; May P. et al., 1984; Battegay R. et al., 1986; Hafner H. et al., 1987; Tucker L. et al., 1987).

А.Б. Холмогорова (1993, 2006), анализируя обширную западную литературу по психотерапии шизофрении, подчёркивает главные тут тенденции: усиление гуманистического отношения к больному как к страдающему человеку, усиление психотерапевтического внимания к социальному окружению больного, интеграцию различных психотерапевтических, реабилитационных подходов, развитие экспериментально-психологических основ психотерапии. Психотерапия шизофрении развивается от индивидуальных к семейным и затем групповым формам. Два глобальных направления в западной психотерапии шизофрении — это психоаналитически-ориентированное и поведенчески-ориентированное (в том числе, т.н. «политика жетонов» — положительное подкрепление, например, сладким). Разработано неисчислимое множество психотерапевтических моделей, что связано с неисчислимым множеством точек зрения психотерапевтов. Отметим от себя, что в доступной нам литературе последних двух-трёх десятилетий не удаётся найти достаточно подробных, основательных клинических (естественно-научных) психотерапевтических работ о психотерапии шизофрении. В России же, как было показано выше, они составляют традиционную основу психотерапевтической помощи более или менее тяжёлым больным шизофренией. Вряд ли следует считать в связи с этим (как это иногда приходится слышать) российскую клиническую (естественно-научную) психотерапию шизофрении попросту недоразвитой. Примечательно, добавим здесь, что нередко, как уже известно, западные не-клиницисты вынуждены, дабы помочь больным, «вплетать» в свои психологические психотерапевтические приёмы отчётливые мотивы клиницистов. Так, особый интимный эмоциональный психотерапевтический контакт в работе с больными шизофренией на Западе стал повсеместным, по-своему, порою утрированно обнаруживая себя даже в психоаналитической помощи (например, «терапевтическая любовь» в «прямом анализе» Джона Розена с врачом, заменяющим скверную мать пациента, «наградившую» его шизофренией — Rosen J.N. (1953, 1962)). См. об этом подробнее — у М.Е. Бурно (2009, с. 144). Подобным образом в известной мере «переливаются» друг в друга все известные психотерапевтические подходы, но, если подход не искусственный, в нём всегда обнаруживается стержень (клинический, экзистенциальный и т.д.), по-своему окрашивающий всё, как бы инородное ему. В известном американском Контексте (Sinopsis) по психиатрии Каплана и Сэдока (Kaplan H.I., Sadock B.J., Grebb J.A., 1994), энциклопедически обобщающем современную мировую психиатрию, в разделе о лечении шизофрении отмечено, что психоанализ здесь не применим, что психотерапия шизофрении должна быть особенно человечной, с верой в личностные серьёзные возможности даже тяжёлого больного, которого врач, по совету Манфреда Блейлера, скорее принимает как своего родственного себе человека, чем наблюдает за ним как за инаким, иным существом, нежели он сам (p. 484-485). Мы считаем, что это положение, по существу, и есть особый эмоциональный контакт, составляющий в клинической психотерапии основу помощи больному шизофренией, яркий клинический мотив в эклектической американской психотерапии шизофрении.

В.Д. Вид (2001), опираясь на анализ громадной литературы о шизофрении, констатирует: «задача терапии шизофрении столь грандиозна, что ни одна из существующих лечебных моделей — биохимическая, психологическая или социальная — не может претендовать на то, чтобы справиться с ней без участия каких-то других» (с. 38). Видимо, то же можно сказать и рассматривая психотерапевтическую «модель». Всё должно быть в ней — и притом в известном взаимодействии (клиническое, психоаналитическое, экзистенциальное и т.д.).

Из западных, всё же сравнительно редких работ по клинической (естественно-научной) психотерапии шизофрении или психотерапии с серьёзными включениями, мотивами психотерапевтического клиницизма, следует отметить работы: D. Müller-Hegemann (Лейпциг) (1952); M. Müller, C. Müller (М. Мюллер, Х. Мюллер) (Швейцария) (1967); E. Brody (Е. Броди) (США) (1971); H. Weise (Х. Вайзе) (Лейпциг) (1979); G. Benedetti (Г. Бенедети) (Швейцария) (1979, 1983, 1985); M. Bleuler (М. Блейлер) (Швейцария) (1980); K. Ernst (К. Эрнст) (Швейцария) (1985); D.P. Brown (Д.П. Браун) (США) (1985); В.Б. Иванов (София) (1986); S. Leder (С. Ледер) (Варшава) (1986); J. Furedi (Я. Фюреди) (Будапешт) (1986). Манфред Блейлер (1980) считает, что невозможно превратить психиатрию, психотерапию в психологически точную науку, как невозможно изучением мозга объяснить всю душевную жизнь. Но и эффективную психотерапию шизофренических психозов нельзя считать лишь симптоматической, она каузальна, отвечая сущности шизофренического процесса. Психиатру следует «сопровождать» пациента по жизни, помогая ему буквально во всём и в том числе способствуя выявлению его скрытых возможностей. «Диалогическое пассивирование»9 (Гаэтано Бенедетти) переживаний больного в «зеркале врача» успокаивает, отрезвляет пациента. Врач символически позитивно расширяет, преобразовывает эти переживания. Г. Бенедетти глубоко созвучно убеждение М. Блейлера: С годами «начинаешь видеть больного шизофренией <…> как человека, живущего на свой лад, который по-своему борется за своё внутреннее равновесие и которому возможно помочь найти свою дорогу его же способом» (Benedetti G., 1985).

Во всяком случае, на Западе в основательных работах о лечении шизофрении психотерапии практически всегда уделяется заметное место.

С годами всё отчётливее обнаруживалось, что и в психофармакологическую эпоху количество тяжёлых случаев шизофрении с инвалидностью не уменьшается — при всём том, что тяжёлые психически больные становятся, благодаря психотропным препаратам, более или менее спокойными, управляемыми и даже, особенно с появлением новых групп препаратов (к сожалению, только на время), более продуктивными. Так, в 2007 г. А.Б. Смулевич, А.В. Андрющенко, Д.А. Бескова из Научного центра психического здоровья РАМН (Москва) опубликовали «результаты проведённого эпидемиологического исследования», сообщающие «о накоплении среди контингента психоневрологических диспансеров ремиссий наиболее тяжёлого полюса с остаточными позитивными и негативными расстройствами и значительной потерей работоспособности, что свидетельствует о необходимости оптимизации как лечебных, так и социально- реабилитационных мероприятий» (с. 13). Макс Мюллер уже в 1960 г. вместе с сыном Христианом Мюллером в фундаментальной европейской «Клинической психиатрии» в разделе «Лечение шизофрении» утверждали следующее, в большой мере современное и сегодня. «Лечение нейролептиками (как и старыми соматотерапевтическими способами — инсулино-электросудорожная терапия) «даёт более высокий процент ремиссий», чем без лечения, — в случае «свежих заболеваний». Но «с точки зрения окончательного исхода, <…> многое говорит о том, что процент выздоровлений для леченых и нелеченых случаев приблизительно одинаков» (с. 42).

В современной фундаментальной американской книге «Фармакотерапия психических расстройств» (2004) её авторы Джордж Арана и Джеральд Розенбаум (George W. Arana и Jerrold F. Rosenbaum) утверждают, в сущности то, что утверждается сегодня в большинстве западных и наших психиатрических изданиях о лечении шизофрении. «В целом предпочтение только фармакологической или психосоциальной (в основе своей — психотерапевтической в широком смысле — И.К.) составляющей терапии в реальной психиатрической практике неэффективно и приносит пациенту мало пользы» (с. 12).

Указанными обстоятельствами и объясняется то, что на Западе и у нас в последние десятилетия развивается широкий насущный психиатрический подход — Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация. Главная цель, задача этого подхода — повышение качества жизни тяжёлых хронических душевнобольных. И здесь мы возвращаемся к нашему согласию с положением Ю.И. Полищука о «гуманитарной составляющей», о «гуманитарных основах психосоциальной терапии и реабилитации психически больных (Полищук Ю.И., 2008).

Возвращаясь к терапии духовной культурой с её гуманистическими основами, особой одухотворённой психотерапии, на включение которой в психосоциальную реабилитацию для повышения (посветления) качества психической жизни тяжёлых хронических больных шизофренией с переживанием своей неполноценности остаётся надеяться, отметим, что попытки такого рода помощи при постпсихотической шизофрении (помощи искусством и творчеством с обретением вдохновения, смысла) были, конечно, и раньше. Некоторые из них мы уже отметили выше. Существо терапии духовной культурой — терапевтическое творческое переживание-вдохновение (Бурно М.Е., 2006. — C. 186-189). Существуют следующие виды терапии творчеством.

1.  Терапия разнообразными увлечениями, впечатлениями. Ею занимаются культработники, психологи, врачи, медсёстры. Эта древняя терапия, несомненно, улучшает вдохновением состояние больных. См. о ней, например, в следующих работах: Драпкин Б.З. (1980); Красоевич Л. (1986); Хайкин Р.Б. (1992). Обзоры работ о терапии творчеством (в том числе, увлечениями, впечатлениями) см. у М.Е. Бурно (2006) и А.И. Копытина (2009).

2.  Арт-терапия. Здесь пациент в процессе терапевтических творческих занятий учится «выражать свои чувства и мысли в художественной форме и осознавать связь изобразительной продукции с содержанием своего внутреннего мира» (Копытин А.И., 2002). Классическая арт-терапия создана в своих основах американским педагогом, психологом Margaret Naumburg в 1940 г. (Naumburg M., 1973) и проникнута психоанализом. Сегодняшняя «широкая» арт-терапия (в том числе, отечественная) основывается не только на психодинамических концепциях, но и на других, но, в основном, психологических (не на клиницизме, не на естественно-научном мышлении) (Копытин А.И., 2002; Ионов О.А., 2004). Занимаются арт-терапией чаще психологи, другие гуманитарии, специальным образом подготовленные арт-терапевты. Т.о., арт-терапия (терапия изобразительным творчеством) развивается в мировой психиатрии особенно интенсивно, содержательно последние полвека и, в отличие от клинической терапии творчеством, основывается не на клиницизме, а на психологических концепциях. Клиницист, опираясь не на психологическую (в широком смысле) теорию, а на «записанную» в клинической картине защитно-приспособительную работу природы, клиническое научное искусство, которым помогает природе. Клиницист, способствуя целительному творческому самовыражению пациента, таким образом, отправляется от клиники (и, прежде всего, от сложных особенностей больной личности). Он помогает больному выразить себя не только в изобразительном творчестве, но в творчестве вообще, — сообразно его природным особенностям, посильно, для этого изучая себя, силу своей слабости в поисках своей вдохновенно-творческой дороги, своего смысла — как это делается, например, в отечественной терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно). Арт-терапевт как психолог (в широком, мировоззренческом понимании) не озабочен подробностями личностной клиники, дифференциальной диагностики, поскольку идёт не от клиники, а от теорий, концепций — своими психологическими, психоаналитическими дорогами. Теория здесь воплощается в техники творческого самовыражения. По-своему, в соответствии со своей теоретической ориентацией, через концептуальные символы, иносказания, без лечебно-педагогической, реалистически-земной работы способствует целительному смягчению, разрешению бессознательных напряжений в душе пациента. Психолог именно психологически, психоаналитически способствует поиску пациентом своей жизненной дороги, своего смысла. Психиатрии, психиатрической психотерапии необходимы и клинический, и психологический (арт-терапевтический, экзистенциальный) подходы. Одним пациентам в соответствии с их клиническим состоянием, особенностями личностной почвы, показано и существенно помогает одно, другим — другое. Любая форма профессиональной терапии творчеством помогает больному, восприимчивому, предрасположенному именно к ней, глубже, подробнее понять себя, своё место в мире, свою посильную общественную ценность.

3.  Терапия творческим самовыражением М.Е. Бурно (ТТСБ) — отечественный психотерапевтический метод, который известен в медицине и психологии уже более 20-лет. Метод государственно признан методическими рекомендациями и пособиями для врачей МЗ СССР и МЗ РФ («Терапия (профилактика) творческим самовыражением…», 1988; «Краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с шизоидной и психастенической психопатиями», 1996; «Творческое самовыражение при психотерапии психопатических личностей», 1997; «Краткосрочная терапия творческим самовыражением дефензивно-шизотипических пациентов», 1998; «Терапия творческим самовыражением шизотипических пациентов с деперсонализационными расстройствами», 2001 и др.)10. Последователями автора метода, врачами и психологами России и зарубежья, защищены 11 кандидатских диссертаций и одна докторская, развивающие этот метод. Метод вошёл в государственные программы непрерывного профессионального образования по специальностям «Психотерапия» (1990, 2005) и «Клиническая психология» (2000)11.

Существо ТТСБ состоит в том, что пациент в процессе разнообразных творческих занятий (обучение элементам психиатрии и характерологии в разнообразном творческом самовыражении; тут уже иные практические приёмы, иные отношения с терапевтом, нежели в первых двух случаях), посильно изучая с помощью врача, клинического психолога природу своего душевного состояния, характера, обретает целительное переживание своего, свойственного особенной природе его души, светлого мироощущения, вдохновения с осознанным смыслом своей жизни, своей цели, своей любви в мире, с искренним стремлением по-своему (сообразно своей природе, хотя бы и хронически больной) приносить людям (хотя бы близким) свою пользу (пусть малую, посильную) (Бурно М.Е., 1989-2009). Метод показан, прежде всего, разнообразным пациентам с переживанием своей неполноценности. ТТСБ применяется и для помощи тяжёлым постпсихотическим больным шизофренией (Чернова В.А. (Новосибирск), 2000; Васильев В.В. (Ижевск), 2000, 2001; Васильев В.В., Васильева Н.М. (Ижевск), 2000; Зозуля Т.В. (Москва), 2001; Бурно А.А. (Москва), 2003; Бурно М.Е. (Москва), 2003; 2009а,б; Корнетова Е.Г., Корнетов А.Н. (Томск), 2004; Иванова Г.Н. (Волгоград), 2003; Павловский А.Б. (Москва), 2005).

Ю.И. Полищук (1995), подчеркивая необходимость оценки психического состояния больного в целом в интегративном единстве и взаимодействии психопатологического, патопсихологического, психологического и социального, с учетом особенностей его мировосприятия, системы отношений, сознания, самосознания, отмечает: «Сочетание научных методов клинической психиатрии с методами психологии, педагогики, этики, эстетики, философии в еще большей степени необходимо в такой родственной психиатрии дисциплине, какой является психотерапия».

Т.о., ТТСБ есть иное, нежели терапия творческим самовыражением в широком понимании (арт-терапия, терапия искусством, терапия творчеством), о которой авторы немецкого «Базисного руководства по психотерапии» (Хайл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У., 2001) И. Бонштедт-Вильке и У. Рюгер заключают следующее. «…Терапия творческим самовыражением до сих пор применялась к пациентам, страдающим психическими расстройствами, как правило, лишь в рамках общего плана лечения, включавшего и другие методы. В силу этой причины её изолированные эффекты, равно как и её заслуги в успешности лечения, часто практически невозможно проверить» (с. 540). Терапевтическая эффективность ТТСБ диссертационно достаточно проверена, во всяком случае, в исследованиях, упомянутых выше, и в отношении чисто-пограничных пациентов может применяться как основной («стержневой») метод лечения.

«Исследователи качества жизни психически больных, — пишет в своём аналитическом обзоре Ф.В. Кондратьев (2005), — отдают должное влиянию положительных сторон экзистенциального направления в психиатрии. Они по существу солидарны с одним из основных положений V. Frankl (1990): «Выявить в психозе личностное и дать ему проявиться — задача экзистенциального анализа. Этот анализ стремится сквозь клинический случай разглядеть человека, раздвинуть рамки болезни до картины человека… Экзистенциальный анализ распространяется на человека во всей его целостности, которая носит не только психофизически-организмический, но и духовно-личностный характер…»» (с. 14-15). ТТСБ как клиническая терапия творчеством, творческим вдохновением перекликается с этим классическим экзистенциальным положением и, в сущности, показывает, как практически это сделать. Однако, «перекликаясь», ТТСБ сама экзистенциальной, психологической, терапией не становится, остаётся терапией клинической, поскольку психотерапевт в своих даже самых тонких одухотворённо-поэтических психотерапевтических воздействиях сообразуется с клинической картиной, понимая творческое вдохновение (одухотворённое наполнение любовью и смыслом) не как изначально духовное, а как вторичный целительный свет человеческой природы (природы характера, природы  депрессии и т.д.). См. об этом подробно у К.Ю. Сосновской (2007). При этом, как известно, ТТСБ может существенно помогать и людям с аутистической (идеалистической) природой души, склонным к психологической психотерапии (Бурно М.Е., 2006. — C. 325-330).

В.А. Чернова (2000), помогая приёмами ТТСБ «больным шизофренией с эпизодическим типом течения, находящихся в стадии ремиссии», с тревожным тягостным переживанием своей неполноценности, с «ускользанием собственной индивидуальности», с тревожным «ощущением неопределённости, беспомощности, незащищённости и внутреннего напряжения», подчёркивает, что пациент, «осознающий себя как созидающую личность, <…> уже не способен так остро страдать по поводу «потери своей индивидуальности». Автор подчёркивает, что «терапия творческим самовыражением — это не просто хобби пациента и не способ занять его свободное время, <…> это целенаправленное, сознательное выяснение пациентом своей индивидуальности, значимости, своего места в социуме. Основной задачей <…> является помощь пациентам в познавании и изучении себя, в обретении себя в творчестве, и по возможности — в стойком вхождении в коллективы и социальные группы» (с. 88-89).

Г.Н. Иванова (2003) пишет об особенностях применения ТТС в психиатрическом стационаре следующее: «С помощью слайдов показываю им (пациентам — И.К.) различные характерологические радикалы. Не требуется заучивать, легче почувствовать, когда перед глазами имеются зрительные образы. <…> Практика показывает, что наши больные с глубокими, выраженными страданиями не признают технических и психоаналитических методик (поведенческих, НЛП, игровых и многих других, особенно тех, которые позволяют врачу манипулировать больными). А в ТТС пациенты привязываются душой к врачу. <…> Обязательно провожу занятие «Меланхолия». <…> Удачно сочетание в группе циркуляторных больных и шизофреников; первые создают — прежде всего — уют и тепло, а вторые особенно дороги одухотворённостью, оригинальностью, возникает взаимное обогащение. Эти занятия в группе творческого самовыражения дают мне очень много для врачебного и личностного роста» (с. 348). Нам хотелось бы подписаться здесь под каждым словом.

М.Е. Бурно (2009) в книге «Клинический театр-сообщество в психиатрии» описывает и благотворную (с терапевтическим эффектом) психотерапевтическую работу (ТТСБ, включая Театр-сообщество) с дефензивными шубообразными эндогенно-процессуальными пациентами вне приступа, в неполной ремиссии, с дефектом — среди других пациентов. Здесь должны быть свои приёмы работы. Например, помощь самим (оживляющим душу) лишь поиском себя, даже без каких-то конечных результатов, помощь вовлечением в этот поиск, о чём расскажем ниже, описывая наш вариант метода.

Т.В. Зозуля в своей книге «Основы социальной и клинической психиатрии» (2001) (учебное пособие для студентов факультетов социальной работы) отмечает, что терапия творческим самовыражением (М.Е. Бурно), показанная и для работы с «длительно болеющими пациентами с выраженными дефицитарными расстройствами», «может занимать существенное место в системе реабилитации психически больных» (с. 188-189).

В последние годы оживляется интерес к психотерапии шизофренией в связи с расширением работ по психосоциальной реабилитации и терапии (Медведев С.Э., 2009; Празднова В.А., Зеленкова Т.В., 2009; Адамс А.Л., Джангильдин Ю.Т., 2010; Бородин В.И., Рейхель Н.В., 2010). В этих кратких работах звучит и тема терапии духовной культурой.

Ю.Т. Джангильдин и А.Л. Адамс (2010) разработали свой «современный подход» к лечебно-реабилитационной психотерапевтической помощи больным шизофренией в дневном психиатрическом реабилитационном стационаре («синтетически ориентированная психотерапия»). Авторы кратко сообщают, что их «синтетическая психотерапия представляет комплекс мультимодально ориентированных методов, нацеленных на разные уровни клинико-психопатологических механизмов болезненного состояния пациентов» («суггестивные воздействия в групповом и индивидуальном форматах, элементы терапии творческим самовыражением, духовной культурой, рациональная терапия, отдельные техники психодинамической психотерапии, а также групповая психотерапия»). Клинические и клинико-психологические методы выявили статистически достоверное «более полноценное восстановление социальных навыков (общение, взаимодействие в семейном, микросоциальном окружении, быту, кругу друзей, знакомых, с другими пациентами отделения; у некоторых пациентов восстанавливалась трудоспособность, налаживались отношения в рабочем коллективе, у некоторых — в ЛТМ), самооценки, повышалось качество взаимоотношений (с появлением доверия, откровенности, установки на содержательный досуг и общение в отделении, дома, в кругу единомышленников), установок на взаимодейтсвие с врачом (желание поделиться личными наиболее значимыми переживаниями, нюансами эмоционального состояния, появление чувства доверия и перспективы улучшения при взаимодействии со специалистом, желание раскрыться в вопросах творчества, мировоззрения, отношения к искусству, поиск помощи, осознания ценности лечебных консультаций и сеансов врача), посещения ЛПУ (в процессе лечения повышалась частота посещений ДС, частота и содержательность посещений индивидуальных и групповых «занятий» с психотерапевтом, чаще выполнялись «домашние задания»), возникало восприятие лечения как средства перехода на более высокий уровень функционирования, переход на другой понятный аппарат восприятия здоровья» (с. 107).

Вариант метода ТТСБ для работы с больными шизофренией

Нами разработан краткосрочный стандартный вариант Терапии творческим самовыражением (вариант метода М.Е. Бурно, 1989, 2006 — ТТСБ) для работы с больными приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофренией с неполной ремиссией. Данный метод сформирован, разработан дополнительно к стандарту биологической и принятой у нас психосоциальной помощи больным хронической шизофренией (Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б., 2007), стандарту повышения качества психической (душевной, духовной) жизни указанных хронических больных.

Этот метод-вариант есть существенная «психотерапевтическая прибавка» к лекарственному стандарту, элементарной психотерапии психофармакотерапевта и принятой у нас психосоциальной терапии и реабилитации. Метод применяет психотерапевт (например, в психоневрологическом диспансере), психотерапевт психосоциальной бригады, специально подготовленный медицинский психолог.

Метод «работает» на почве особого формируемого прежде или в процессе работы по данному методу психотерапевтического контакта с больным, о котором следует здесь кратко сказать.

Вообще квалифицированная психотерапевтическая помощь больным шизофренией, шизотипическим расстройством и, в том числе, нашим пациентам в их тягостной ремиссии после приступа, невозможна без особого так называемого «эмоционального интимного психотерапевтического контакта», учение о котором в своих основах сложилось, прежде всего, в швейцарской и отечественной клинических психиатрических школах ещё в первой половине прошлого века. Это, например, — работы Я. Клези (J. Kläsi), М. Мюллера (M. Müller), С.И. Консторума (см.: Бурно М.Е., 2005; 2006: с. 421-426; 2006: с. 317-340). Указанный выше душевный контакт есть почва для всех дальнейших квалифицированных психотерапевтических воздействий и, в том числе, для применения данного метода, составной частью которого, в сущности, является этот контакт. Существо контакта, очень коротко, состоит в подлинном врачебном неравнодушии к пациенту с искренней профессиональной заботой, переживаниями о нём, что возможно лишь при естественной (без эмпатического «как бы») личностной способности, в известных пределах, открыть больному и свою душу. Эта (в настоящем, не декларативном смысле) «любовь врача к больному», как известно, остро необходима больным шизофренией с их болью одиночества, обусловленной и тем, что даже любящие близкие не могут их понять и не могут держать с ними необходимую здесь для взаимной врачующей любви дистанцию. Подробнее об этом особом контакте (который не есть просто комплайенс — «сотрудничество», «уступка», «согласие» (англ. compliance)) см. в указанных выше работах (М.Е. Бурно) и в коллективном «Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением» (2003, с. 256-308).

Существо разработанного варианта (метода) (краткосрочный стандартный вариант ТТСБ для работы с больными параноидной шизофренией эпизодического течения, в их неполной депрессивно-неврозоподобной ремиссии с переживанием своей изменённости, неполноценности), как и существо всей ТТСБ, состоит в следующем. Помогаем больным в разнообразном творческом самовыражении посильно изучить особенности своего душевного состояния (изучение характеров, характерологических радикалов12, клиники, патографии, способов творческого освобождения от тревожно-депрессивной напряженности и т.д.) в сравнении с душевными особенностями других людей (в том числе, известных своим творчеством, воспоминаниями о них, художников, писателей, ученых прошлого, более или менее выразительно обнаруживавших эти свои особенности в творчестве). Всё это — для того, чтобы научиться осознанно-неосознанно (в том числе, и на примере «знаменитых больных») творчески (по-своему) выражать себя в самом широком смысле, обретая тем самым свойственное природе своей души творческое вдохновение. Творческое вдохновение несёт в себе свой смысл, цель жизни, свою любовь или хотя бы доброжелательное отношение к происходящему в жизни с поиском близкого, душевно ценного для тебя вокруг. Всё это целительно в высоком смысле, даже для тяжелых больных, помогая душевно собраться и осветиться внутренне ценностью, смыслом бытия. Речь тут идет не о Смысле-Боге в понимании Франкла, а о переживании смысла в широком понимании (в том числе, и в понимании, не имеющем отношения к религии), о переживании смысла, сообразного твоей природе на твоём земном, жизненном пути. Если же природа пациента оказывается чуткой к религиозным переживаниям, то и смысл будет переживаться в душе как изначально Божественное и всё же своё — своё чувство Бога, свой путь к Богу.

Естественно, что наш вариант метода ТТСБ для довольно тяжёлых больных, о которых идёт речь в нашем исследовании, имеет свои серьёзные особенности.

1.  Первая особенность — определённое упрощение информации и обобщения при изучении с пациентами характеров и клиники расстройств в психотерапевтических занятиях. Но это упрощение есть одновременно и обогащение творческими, целительными, художественными, «философическими» и связанными с природой переживаниями, благодаря которым пациенты всё яснее чувствуют себя собою, что оживляет их, теснит их тревожно-апатическую дефензивную депрессивность-неопределённость, способствует обретению смысла жизни в творчестве и в любви к близким.

Пациенты параноидной шизофренией эпизодического течения (в отличие, например, от психопатических, шизотипических) с трудом постигают характеры людей, характерологические радикалы, поскольку их собственные, полифонические, характеры повседневно движутся, поскольку здесь существенно разлажено, расплывчато мышление для необходимого обобщения в такой сложной, тонкой области познания мира. Остаётся пытаться постигать особую природу своего движущегося субпсихотически-неврозоподобного душевного расстройства (сравнивая для уточнения эти свои особенности с особенностями других людей) — в основном, не по мыслительной, а по эмоциональной тропе. «Шубообразная» эмоциональность достаточно сохранна, но убеждением, разубеждением здесь мало поможешь. Ещё меньше поможешь психотерапевтическими техниками. Но поможешь, подчёркиваем, если пойдёшь по дороге сердца. Если не характеры, то радикалы тут необходимо, не напрягаясь мыслительно, научиться хотя бы чувствовать, потому что чувство этих радикалов, движущихся, перемешивающихся между собою, всё же даёт какую-то опору в кашеобразной неопределённости. Радикалы — наша азбука. Исходя из этого, во всяком случае, поначалу изучаем-чувствуем здесь в сравнении «характеры» животных и растений, примеривая к полифоническому характеру (с более или менее преобладающим в этой полифонии, ведущим в данное время, характерологическим радикалом). Например, смотрим слайды, обсуждая авторитарно-напряжённый характер Тигра или Двудомной Крапивы, синтонный характер дружелюбного Котёнка или естественной «тёплой» Ромашки. И т.п. Или обсуждаем (тоже рассматривая слайды) характеры животных из народных сказок (Лиса, Волк и т.д.). Здесь обычно невозможно заниматься той сложной дифференциально-характерологической диагностикой, как это бывает, например, в работе с психастениками и аутистами. При том, что все шубообразные пациенты — люди полифонической картины характера (см. Е.А. Добролюбова в «Практическом руководстве по Терапии творческим самовыражением» (2003. — C. 308-333); М.Е. Бурно (2005)), они обычно в лечебном изучении характерологии, психиатрии не склонны входить в дифференциально-характерологические тонкости, им это не так интересно (в отличие от дефензивных психопатов и дефензивных шизотипических пациентов). Они чаще с легкостью и уверенностью считают себя «аутистами», «психастениками», «циклоидами» и т.д. — в зависимости от преобладания какого-либо из этих радикалов в их полифонии. Так, видимо, должно и быть. Здесь поиск себя сложен не столько характерологическими тропинками, сколько полифонической философической религиозной («эмблемной» — Е.А. Добролюбова) углублённостью, порою мистическими мотивами. При этом больные часто объясняют особенности своего мироощущения особенностями своей характерологической основы. Пациентам для самоутверждения очень важно, сколько возможно, понять-почувствовать родственное им звучание полифонии разнообразных радикалов в творчестве великих художников. «Это мой депрессивный полифонический брат», — сказал один из наших пациентов о Чюрлёнисе.

Если шубообразные пациенты усваивают хотя бы крошки содержательного обсуждения, происходящего в группе, — то уже происходит благотворное движение, посветление души, обретение смысла.

2.  Вторая важная особенность нашего метода-варианта, тесно связанная с первой — есть усиление процесса самого поиска своего личностного своеобразия, а не конечного результата (например, «какой же у меня характер?»). Упрощенность занятий в группе пациентов параноидной шизофренией с зпизодичсеким течением весьма условна. Порою поиск духовно богаче и целительнее находки. Многое схватывают данные пациенты неожиданно тоньше, глубже, философичнее, нежели от них ждёшь. Важен, в конце концов, сам не напрягающий интеллектуально, душевный (эмоциональный) поиск себя, особенностей своей природы и природы других людей — для опоры в жизненном общении с людьми и в творчестве. Уже сам этот творческий поиск оживляет творчеством душу. В таком поиске как таковом наличествует опора, помогающая выбираться из душевной разлаженности-аморфности к своему, самобытному переживанию-размышлению. Пациент среднего возраста рассказывает: «Мне иногда удавалось до вас спасаться от своих переживаний интуитивно, а тут понял, что есть и научные правила, целая система, и вот я сейчас защищён. То, что подсказывала мне интуиция, как оказалось, уже воплощено в результатах реально-научно осуществленного спасения. Новенькие часто не понимают, зачем всё это надо происходящее в группе, в гостиной, а потом всё яснее им делается…». Психотерапевтические приёмы, как и лекарственное лечение, как и всякая существенная терапия, могут оказывать свои серьёзные «нежелательные явления» (Аведисова А.С., Бородин В.И., 2004), и помочь избежать осложнений при психотерапии может, видимо, только клинический психотерапевтический подход (сообразуясь с клиникой, дифференциальной диагностикой, системой показаний и противопоказаний). Забегая вперёд, отметим: у нас есть, таким образом, достаточные основания считать, что наш метод существенно помогает улучшить качество жизни указанных больных шизофренией, но лишь при строгом учёте клиники, при сообразовывании наших приёмов с клинической картиной. Один из важных тут моментов и состоит в том, что при нашем «психотерапевтическом обучении» ТТСБ в нашем варианте намеренно упрощена, дозирована и в том отношении, что мы сдержанно-эмоционально лишь побуждаем наших пациентов к поиску себя для оживления личности, обретения смысла, не «загружая» серьёзным изучением элементов характерологии и психиатрии, как происходит это в случаях расстройств личности и при шизотипическом расстройстве.

3.  Третья важная особенность метода — в неназойливом воспитании творческого «делового» отношения к пережитым в приступе тягостным остропсихотическим, нередко зловещим (даже порою в яркой парафренности) переживаниям — отношения, смягчающего напряжённость, страхи при воспоминаниях о приступе, при «наклёвывании» старого остропсихотического в неполной ремиссии. Мы убедились в возможности с шубообразными пациентами, для углубления целительного творческого самопознания, осторожного изучения картины приступов (в том числе, их собственных перенесенных остропсихотических расстройств). Это особая, деликатная, тема. Известно, что многим указанным пациентам больно вспоминать перенесённую острую депрессивно-параноидную, даже порою парафренную психотику, тем более рассказывать о ней. В беседе об этом пациенты поначалу делались отстранённо-формальными, малодоступными. Поясняли, что при этом оживляется «то жуткое, что не способна вылечить психиатрия», «тот иной, потусторонний мир», «иное, зловещее, измерение», «небывало-дикий, космический страх» и т.п. Подспудные воспоминания об этом нередко сильно мучают пациентов. И всё это зловещее после разговоров об этом с психиатром чаще вспоминается. Но в наших занятиях, с изучением творчества знаменитых психически больных (художников, писателей, композиторов, учёных прошлого), их творчества, питавшегося перенесенной острой психотикой, благодаря ей, случается, и появившегося на свет (Ньютон, Врубель, Чюрленис, Стриндберг, Сведенборг, Кафка, Мусоргский и многие другие), — в этих занятиях наши больные сами начинают рассказывать о своей прежней подобной психотике, но только не тогда, когда в группе творческого самовыражения присутствует «чужой», «не побывавший там». А Врубель, Чюрлёнис «побывали там». Осторожно, деликатно следует объяснить пациентам, что творчество (тем более, под защитой, руководством врача, под защитой предупреждающего острые приступы лекарственного лечения) может смягчать подспудно, остро давящую изнутри память о той «жути», особенно если это творческое изображение, по возможности, одевает, преломляет эту жуть в сказочность. Не грех, ради уменьшения страдания воспоминаниями, поучиться лечению творчеством у знаменитых творцов — как говорят пациенты, наших «братьев по болезни». Кстати, чем больше наши больные узнавали в процессе лечения о душевнобольных гениях и талантах, на которых оказывались весьма похожими своей болезнью, тем меньше беспокоили их переживания стигматизации («в такой компании я готов быть душевнобольным»). Создавалось впечатление, что многие больные и до нашего лечения подозревали, что высокое творчество — лечение от болезненного страдания. Психотика может дать творческому человеку такие бесценности, какие не сыщешь на здоровой дороге. К примеру, Пушкин не боялся самогó сумасшествия. В известном стихотворении «Не дай мне бог сойти с ума» поэт говорит, что, сойдя с ума, он «пел бы в пламенном бреду» и «забывался бы в чаду нестройных, чудных грёз».

И я б заслушивался волн,
И я глядел бы, счастья полн,
В пустые небеса;
И силен, волен был бы я,
Как вихорь, роющий поля,
Ломающий леса.

Беда — в другом. Запрут, «посадят на цепь дурака и сквозь решетку как зверка дразнить тебя придут». Но такое отношение к больному человеку осталось в прошлом.

Курс непрерывного лечения по нашему варианту (методу) продолжается 3 месяца. Он складывается из: 1) индивидуальных бесед-занятий (о душевных переживаниях, интересах, о данном методе, помощи в посильном осмыслении происходящего в процессе данного лечения и т.п.) — один раз в неделю по часу, всего 12 встреч; 2) творческих домашних заданий (пособием для пациентов и психотерапевтов может служить наш, оправдавший себя уже в течение 10-ти лет, «учебник» (Бурно М.Е., 2008)); 3) группы творческого самовыражения — 2 раза в неделю по 2,5 часа (всего 24 занятия, в группе 8-12 человек); 4) психотерапевтический театр; 5) сеансы гипноза-отдыха, как части нашего метода (Бурно М.Е., 2010), с внятным кратким повторением в сеансе основ ТТС. Всё остальное лечение (включая лекарства) оставалось за ПНД.

Применяются, в особом преломлении для наших пациентов, учитывая обе отмеченные выше особенности, практически все методики терапии творчеством (из ТТСБ), переплетающиеся между собою в живой работе:

  1)  терапия созданием творческих произведений;
  2)  терапия творческим общением с природой;
  3)  терапия творческим общением с литературой, искусством, наукой;
  4)  терапия творческим коллекционированием;
  5)  терапия проникновенно-творческим погружением в прошлое;
  6)  терапия ведением дневников и записных книжек;
  7)  терапия перепиской с психотерапевтом;
  8)  терапия творческими путешествиями;
  9)  терапия творческим поиском одухотворённости в повседневном;
10)  терапия исполнительским творчеством;
11)  творческий поиск своего философского, религиозного мироощущения.

«Творческий» означает здесь всюду познание-поиск самого себя: аутистического (замкнуто-углублённого), психастенического (тревожно-сомневающегося), полифонического и т.д. в разнообразном творческом самовыражении — с целью найти свою вдохновенно-целительную жизненную дорогу. «Творческое» — это всегда неповторимое, по-своему, сообразно особенностям своей природы. Неповторимо, а всё же в раме какой-то общей характерологической картины, как и в раме определённого возраста и пола. Переживание своей неповторимости, самособойности-уникальности и есть свет вдохновения, но к этой неповторимости часто идём по указывающей ей дорогу общего (определённая характерологическая картина). Неповторимость ярче ощущается среди более или менее похожих на тебя. Аутист, но неповторимый. Полифонист, но неповторимый. И т.д. Искать и искать свою неповторимость в творческом самовыражении. И с особой целительной силой разворачивается этот поиск в группе творческого самовыражения, в её одухотворённой атмосфере. «У меня нет ничего теплее, роднее нашей амбулатории, — рассказывает шестидесятилетний пациент. — Только здесь чувствую себя собою и не одиноким. И никогда не зареву от ужаса, как дома; здесь оживает душа, хочется писать, рисовать; как только вхожу в нашу гостиную, депрессия на треть ослабевает, сама атмосфера творчества, поиска купает меня». Группа прекрасна ещё и тем, что в ней не будут смеяться над странностями, нелепостями шубообразных (если, конечно, группа достаточна однородна, без психопатов и шизотипических пациентов). Так, новенький шубообразный пациент сказал своему врачу через несколько групповых вечеров: «Наша гостиная для меня весьма подходящий, весьма интеллектуальный социум, и без хулиганов».

Материалы для подготовки к занятиям см. в книгах: «Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением» (2003); Бурно М.Е., 2009 а, б, 2008.

Группа творческого самовыражения — это наша «лаборатория жизни», и без неё наш метод (как и вся ТТСБ) невозможен.

Групповое занятие в психотерапевтической гостиной лишь внешне приближается к домашнему чаепитию с тихой музыкой, слайдами. Всё же это не домашняя вечеринка, а серьёзная психотерапевтическая одухотворённая работа, (психотерапевтический «стандарт»), требующая известной дистанции между врачом и пациентами, при всей творческой, задушевной неповторимости происходящего. Больные всё это обычно (во всяком случае, со временем) хорошо усваивают и иного не хотят, потому что для них самое важное — получить облегчение их тягостного душевного расстройства. Они чувствуют-понимают, что самое подходящее для этого — именно психотерапевтическая гостиная с психотерапевтическими отношениями, порядками. Пациент или психотерапевт рассказывает какую-то тему и все по очереди и вперемежку, направляемые психотерапевтом, обсуждают тему как кому хочется, без всякой конференционной строгости-стройности — лишь бы творчески (по-своему) работала душа и проявлялась в возможной своей выразительности творческая сила своей слабости, «светило путеводное солнышко смысла, цели в душе».

В индивидуальных встречах с пациентами необходимо уточнять, разъяснять основные положения групповых занятий, вообще обсуждать происходившее в гостиной.

Необходима в разных формах и поддерживающая помощь после краткого стандартного курса: сравнительно редкие индивидуальные встречи, присутствие время от времени, уже гостем, в новой группе творческого самовыражения, повторные групповые курсы для «знатоков», психотерапевтическая переписка с психотерапевтом и товарищами по амбулатории.

Наш метод, кроме всего прочего, серьезно смягчает переживания пациентов (прежде всего инвалидов) по поводу своей «выброшенности» из «душевноздорового полноценного человечества» (проблема «клейма», «стигмы», своей «психиатрической неполноценности»). Проникаясь этим психотерапевтическим методом, пациенты всё более убеждаются в том, что слишком много в истории духовной культуры человечества открыто, создано душевнобольными гениями и талантами и — именно благодаря их больной душе, её страданиям, которые посильно-стихийно лечились своим творчеством. Без этого невольного самолечения творчеством страдальцу трудно было бы выжить. Появляется желание попробовать идти уже лечебно-осознанно этой же дорогой терапии творчеством, пусть самым скромным творчеством, исходя из особенностей своей душевной природы, своего страдания, поначалу подражая созвучному творцу, дабы «не путаться в трёх соснах», не стремиться к тому в жизни, в творчестве, к чему мало предрасположен своими природными особенностями.

Случается, что на наших занятиях (особенно на групповых занятиях, помогающих уяснить в творческом самовыражении своё, свойственное своей природе, мироощущение) для больного открывается свой путь к Богу (см.: «Практические руководство по Терапии творческим самовыражением», 2003. — C. 541-549). Религиозная вера, если удаётся ею светло проникнуться, может серьёзно помочь нести тяжкую ношу страдания, болезни как ниспосланное свыше испытание.

К концу краткосрочного курса у многих пациентов, живущих вне приступа, возникает, устанавливается более или менее стойкое посветление, оживление души, желание делать добро, жить с каким-то смыслом, во имя чего-то важного для них. Лишь на время это смывается очередным приступом. Возможно довольно быстро восстановить, возродить прежнее «светлое богатство» в душе. Это «светлое богатство», в сущности, и есть повышение, посветление качества психической жизни.

Разработанный краткосрочный вариант метода Терапии творческим самовыражением М.Е. Бурно для больных параноидной шизофренией с эпизодическим течением и неполной ремиссией способствует повышению у пациентов качества психической (душевной, духовной) жизни и, в частности, возникновению в процессе данного лечения особых, т.н. «личностных ремиссий», в которых  больные живут «сквозь» оставшуюся с ними болезнь как бы «освещённые изнутри» конкретным смыслом своего существования. Это наше наблюдение созвучно известному в сегодняшней мировой психиатрии понятию recovery (англ. — оздоровление, оживление, возвращение к себе, восстановление). И.Я. Гурович (2009) определяет это состояние как «личностно-социальное восстановление, возникающее на определённом этапе, несмотря на продолжающийся шизофренический процесс с обретением нового смысла жизненных ценностей» (с. 144).

 

_______________________

1 Проблема эта неразрывно связана с вопросом о качестве жизни. Главная цель, задача этого подхода — повышение качества жизни хронических душевнобольных.

2 Впрочем, уже давно в литературе обсуждается вопрос об «информированности больного в психиатрии», о том, что знание больным шизофренией своего заболевания должно стать «важной частью взаимоотношений врача и больного» (Luderer H.J., 1989).

3 О более ранних попытках психотерапии, реабилитации тяжёлых душевнобольных см. в работах Ю.В. Каннабиха (1929) и Е.А. Столовой (1986).

4 Существо этого учения «состоит в том, чтобы найти психотерапевтически те области в аморфно-напряжённой и, в то же время, тусклой, увядшей душевной жизни больного шизофренией, которые можно разогреть, «поджечь», содержательно возбудить, оживить, чтобы это благотворное волнение охватило, оживило всю личность» (Бурно М.Е., 2003. — с. 265). О связи мюллеровского аффективного переноса с эмоциональным контактом см. у С.И. Консторума (1962, с. 101).

5 Основная книга С.И. Консторума («Опыт практической психотерапии» (1959, 1962) была закончена в 1949 г., но вышла в свет по причине идеологически сложного в психиатрии времени уже после смерти автора. Статья же, в которой так же описывается этот случай, успела выйти с именем автора в траурной рамке (Консторум С.И., 1951). Об истории психиатрии, о «псевдопавловской физиологизации» даже нашей клинической психотерапии в этот период см. у В.В. Макарова (2001) и у М.Е. Бурно (2006, с. 709-715; 2008, с. 447-454).

6 Ленинградские авторы в советское время тесно сотрудничали с психиатрами-психотерапевтами социалистических стран (например, с Х. Вайзе (Лейпциг), С. Кратохвилом (Кромержиж), С. Ледером (Варшава), В.Б. Ивановым (София)).

7 М.О. Гуревич (1949) подчёркивает, кстати, что при лечении шизофрении «трудотерапия в значительной мере оказывает и психотерапевтическое действие» (с. 412).

8 «Психологическом» — в широком смысле психологической психотерапевтической модели, включая сюда психодинамический, экзистенциальный подходы, когнитивную, поведенческую психотерапию.

9 Как бы предохранение защитной плёнкой. Бенедетти описывает 7 форм пассивирования (позитивирования). См. об этом — и у М.Е. Бурно (1995).

10 Настоящие рекомендации и пособия опубликованы и в коллективном «Практическом руководстве по терапии творческим самовыражением» (2003).

11 Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2009. — Т. 109, № 7. — С. 105.

12 «Характерологический радикал» — понятие более широкое, нежели понятие «характер». Но шире — означает, и более размытее, без детальной отчётливости, с сохранением лишь «сердцевины», «ядра». Так, например, психастенический характер в строгом (узком) смысле присущ лишь психастенику (психастеническому психопату), а психастенический радикал («психастеноподобный характер») встретим и у некоторых больных эпилепсией, шизофренией, органическим поражением мозга и т.д.

 

    Литература

  1. Адамс А.Л., Джангильдин Ю.Т. Синтетически ориентированная психотерапия шизофрении в условиях дневного реабилитационного стационара // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. – М.: РОП, МОП, 2010. – Вып. 8. – С. 105-107.
  2. Александровский А.Б. Психотерапия в системе мероприятий по профилактике рецидивов при шизофрении // Вопросы психотерапии / под ред. М.С. Лебединского. – М.: Медгиз, 1958. – С. 194-201.
  3. Аширбеков Б.М. Социальное функционирование и качество жизни больных с постшизофреническими депрессиями // Вопросы ментальной медицины и экологии. – 2008. – Т. XIV, № 1. – С. 37-53.
  4. Бородин В.И., Рейхель Н.В. Опыт примененпия краткосрочной групповой психотерапиив комплексном лечении больных параноидной шизофренией в условиях стационара // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. – Вып. 8. – М.: РОП, МОП, 2010. – С. 100-101.
  5. Бурно М.Е. О терапии творческим самовыражением пациентов с шубообразной шизоаффективной шизофренией (тридцатилетний психотерапевтический опыт) // Независимый психиатрический журнал. – 1999. – № 3. – С. 19-46.
  6. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Академический проект. Деловая книга, 2006. – 800 с.
  7. Бурно М.Е. Терапия творческим самовыражением. – 3-е изд., испр. и доп. – М.: Академический Проект, 2006. – 432 с.
  8. Бурно М.Е. О посветлении качества духовной жизни больных шубообразной шизофренией вне шуба // Независимый психиатрический журнал. – 2008. – № 1. – С. 83-85.
  9. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. – 2-е изд. – СПб.: Питер, 2001. – 432 с.
  10. Воловик В.М., Днепровская С.В., Вайзе Х. Психотерапия и социальная терапия в восстановительном лечении и реабилитации психически больных // Клинические и организационные основы реабилитации психически больных / под ред. М.М. Кабанова, К. Вайзе [Совместное изд-е СССР – ГДР]. – М.: Медицина, 1980. – С. 340-360.
  11. Горелик Б.М., Николаева И.С. Групповая психотерапия в системе реабилитации больных шизофренией // Групповая психотерапия при неврозах и психозах / под ред. Б.Д. Карвасарского и В.А. Мазуренко. – Л.: ЛНИПИ им. В.М. Бехтерева, 1975. – С. 83-89.
  12. Гуревич М.О. Психиатрия: учебник для медицинских институтов. – М.: Медгиз, 1949. – 504 с.
  13. Гурович И.Я. Разработка новых форм психиатрической помощи – актуальный результат взаимодействия науки и практики // Материалы общероссийской конференции РОП «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии» / под ред. В.Н. Краснова. – М.: МЗ и СР РФ, ФГУ Московский НИИ психиатрии. – 2007. – С. 423-424.
  14. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА – М., 2004. – 492 с.
  15. Джангильдин Ю.Т., Адамс А.Л. Синтетически ориентированная психотерапия шизофрении в условиях дневного реабилитационного стационара. Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология. – М.: РОП, МОП, 2010. – Вып. 8. – С. 105-107.
  16. Завилянская Л.И. О психотерапии шизофрении // Вопросы психиатрии и психотерапии / под ред. И.М. Виша. – Тамбов: Тамбовское областное научное медицинское общество невропатологов и психиатров, 1977. – С. 560-562.
  17. Зиновьев П.М. О психотерапии шизофрении // Вопросы психотерапии / под ред. М.С. Лебединского. – М.: Медгиз, 1958. – С. 174-179.
  18. Иванов Н.В. О месте психотерапии в системе лечения шизофрении // Актуальные проблемы невропатологии и психиатрии. – Куйбышев, 1957. – С. 284-292.
  19. Кабанов М.М. Реабилитация психически больных. – Л.: Медицина, 1978. – 232 с.
  20. Карвасарский Б.Д., Ташлыкова В.А. Психотерапия при шизофрении // Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. – Т. 1. – М.: Медицина. – С. 546-548.
  21. К вопросу психотерапии шизофрении / В.П. Артамонов, Е.А. Белик, Э.И. Гольберг, Л.И. Шраер [и др.] // Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. – Харьков: Украинск. ИУВ, 1968. – С. 211-212.
  22. Консторум С.И. Психотерапия шизофрении // Проблемы пограничной психиатрии (Клиника и трудоспособность) / под ред. Т.А. Гейгера. – М. – Л.: Биомедгиз, 1935. – С. 287-309.
  23. Копытин А.И. Арт-терапия в лечении и реабилитации пациентов с различными психическими расстройствами. Часть первая: Арт-терапия как составная часть системы психиатрического обслуживания // Психическое здоровье. – 2009. – № 3. – С. 72-78.
  24. Красильников Г.Т. Комплексная терапия больных шизофренией // Актуальные проблемы современной психиатрии и психотерапии / под ред. Г.Т. Красильникова. – Новосибирск: АМН РФ, Сибирское отдел., 2005. – С. 97-100.
  25. Макаров В.В. Психотерапия нового века. – М.: Академический проект, 2001. – 496 с.
  26. Мелехов Д.Е. Клинические предпосылки (или основы) социальной реабилитации психически больных // Основы социальной психиатрии и социально-трудовой реабилитации психически больных / под ред. А.С. Тиганова. – М.: МЗ СССР, ЦОЛИУВ, 1981. – С. 14-23.
  27. Молохов А.Н. О психотерапии шизофрении // Вопросы психотерапии / под ред. М.С. Лебединского. – М.: Медгиз, 1958. – С. 179-187.
  28. Мюллер М., Мюллер Х. Лечение шизофрении // Клиническая психиатрия / пер. с нем. / под ред. Г. Груле, Р. Юнга, В. Майер-Гросса, М. Мюллера. – М.: Медицина, 1967. – С. 25-58.
  29. Новая организационная форма оказания психиатрической помощи: отделение настойчивого (интенсивного) лечения в сообществе / И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, А.А. Уткин  [и др.] //  Социальная  и  клиническая психиатрия. – 2006. – № 3. – С. 94-98.
  30. Полищук Ю.И. Гуманитарные основы психосоциальной терапии и реабилитации психически больных // Современная терапия психических расстройств. – 2008. – № 3. – С. 31-33.
  31. Посвянский П.Б. Психотерапия шизофрении // Руководство по психотерапии / под ред. В.Е. Рожнова. – М.: Медицина, 1974. – С. 272-280.
  32. Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психических больных / под ред. проф. И.Я. Гуровича, д.м.н. А.Б. Шмуклера. – М.: ИД Медпрактика-М, 2002. – С. 15-28.
  33. Психиатрия / О.В. Кербиков, М.В. Коркина, Р.А. Наджаров [и др.]. – 2-е изд., перераб. – М.: Медицина, 1968. – 448 с.
  34. Психосоциальная реабилитация и качество жизни: сборник научных трудов. – СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 2001. – Т. 137. – 416 с.
  35. Психотерапевтическая энциклопедия / под ред. Б.Д. Карвасарского. – 3-е изд., перераб. и доп. – СПб.: Питер, 2006. – 944 с.
  36. Руководство по социальной психиатрии / под. ред. Т.Б. Дмитриевой, Б.С. Положего. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009.
  37. Снежневский А.В. Клиническая психиатрия: избранные труды. – М.: ОАО Медицина, 2004. – 272 с.
  38. Современные тенденции развития и новые формы психиатрической помощи / под ред. И.Я. Гуровича, О.Г. Ньюфельдта. – М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2007. – 356 с.
  39. Тарасов Г.К. Роль психотерапии в комплексном лечении при некоторых формах шизофрении // Вопросы психотерапии. – М., 1973.
  40. Татаренко Н.П. О применении психотерапии в психиатрии // Вопросы психотерапии в общей медицине и психоневрологии. – Харьков: Украинск. ИУВ, 1968. – С. 227-229.
  41. Тиганов А.С. Приступообразно-прогредиентная шизофрения // Руководство по психиатрии: в 2-х т. / под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999. – Т. 1. – С. 432-437.
  42. Тукаев Р.Д. Врачебная психотерапия в России: история и вариант системного развития // Психотерапия. – 2009. – № 2. – С. 13-20.
  43. Учебник психиатрии / О.В. Кербиков, Н.И. Озерецкий, Е.А. Попов [и др.]. – М.: Медгиз, 1958. – 368 с.
  44. Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрении за рубежом // Московский психотерапевтический журнал. – 1993. – № 1. – С. 77-112.
  45. Шмуклер А.Б. Особенности и динамика социального функционирования и качества жизни психически больных, находящихся на диспансерном наблюдении // Социальная и клиническая психиатрия. – 1998. – Т. 8, № 4. – С. 21-29.
  46. Andreasen N.C., Carpenter W.T., Kane J.M., Lasser R.A., Marder S.R., Weinberger D.R. // Am. J. Psychiatry – 2005. – Vol. 162. – P. 441-449 [Русский перевод – Ремиссия при шизофрении: разработка критериев и обоснование консенсуса // Терапия психических расстройств. – 2006. – № 1. – С. 23-30.]
  47. Benedetti G. The structure of the psychotherapeutic relationship in the individual treatment of schizophrenia // Psychotherapy of Schizophrenia/ Ed. Chr. Müller. – Amsterdam – Oxford: Excerpta medica, 1979. – P. 31-37.
  48. Bleuler M. Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophreniеn. Leipzig. – 1911. – 420 s.
  49. Bleuler M. Realistische und unrealistische Zieletzungen in de Psychiatrie // Psychiat. clin. – 1980. – Vol. 13. – № 3-4. – S. 131-138.
  50. Blers M.H., Berkow R. (ed). Schizophrenia and related disorders. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17 th Edition. NY: Merch Research Laboratories, 1999.
  51. Conrad K. Die beginnende  Schizophrenie. Versuch einer Gestaltanalyse des Wahns. Stuttgart: Thieme, 1958. – 165 s.
  52. Gendlin E.T. Subverbal communication and Therapist Expressivity: Trends in Client-Cendered Therapy with Schizophrenics // C.R. Rogers and B. Stevens with contribution from: E.T. Gendlin, J.M. Shein, W.V. Dusen – Person to person: The problem of being Human. – NY: Pocket books. – 1973 (Copyright 1967 by Real People Press). – P. 117-127.
  53. Huber G. Das Konzept substratnaher Basis Symptome und seine Bedeutung für Theorie und Therapie  Schizophrener Erkrakungen // Nervenarzt. – 1982. – B. 54. – № 1. – S. 23-32.
  54. Kläsi J. Über die therapeut. Anwendung der Dauemarkose. Z. f. d. ges. N. u. Ps. Bd. 74. – 1922.
  55. Kress G., Richarz B., Thome A. Symbiosis and Separation in In-Patient Psychtherapy and Patient-Therapy – Case Study with Paintings // Dynamische Psychiatrie. – 1998. – 31. Jahrgang-Heft 1-2. – S. 95-108.
  56. Kretschmer E. Psychtherapie der Schizophrenie und ihrer Grenzzustände // Bericht Über den IV. Allgemeinen ärztlichen Kongress füz  Psychtherapie in Bad Nauheim. – Leipzig: S. Hirzel, 1929. – S. 78-88.
  57. Lang H., Stierlin S.. The role the father in the family therapy of a schizophrenic // Psychotherapy of Schizophrenia / Ed. Chr. Müller. – Amsterdam – Oxford: Excerpta medica, 1979. – P. 59-65.
  58. Lehman A.F., Possidente S., Hawker F. The quality of life of chronic patients in a state hospital and in community residences // Hosp. Comm. Psychiatr. – 1986. – Vol. 37, № 9. – P. 901-907.
  59. Müller M. Prognose und Therapie der Geisteskrankheiten. – Stuttgart, 1949.
  60. Naumburg M. An introduction to Art Therapy:  Studies of the "Free" Art Expression of Behavior Problem Children and Addescents as a Means of Diagnosis and Therapy. NY, London. 1973. – 226 p.
  61. Oliver J., Huxley P., Dridges K., Mohamad H. Quality of life and mental heaith services. – London-New York, 1996. – 310 p.
  62. Ruddy R., Milnes D., Art therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2005. – Issue 4.
  63. Strauss J.S., Docherty John P., Sledge W.H., Doroney T.W. Towards comprehensive treatment of chronic schizophrenic patients // Psychotherapy of Schizophrenia / Ed. Chr. Müller. – Amsterdam – Oxford: Excerpta medica, 1979. – P. 291-299.
  64. Voruganty L., Cortese L., Oyewumil L. et. al. Comparative evaluation of conventional and novel antipsychotic drugs with reference to their subjective tolerability, side-effect profile and impact on quality of life. – Schizophr Res, 2000. – Vol. 43, № 2-3. – P. 135-45.
  65. Zang H. The role the father in the family therapy of a schizophrenic // Psychotherapy of Schizophrenia / Ed. Chr. Müller. – Amsterdam – Oxford: Excepta medica, 1979. – P. 59-65.

 

 

Ссылка для цитирования

Калмыкова И.Ю. Краткая история и современное состояние клинической психотерапии шизофрении. Собственный опыт психотерапии [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 4 (15). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения