Вернуться на главную страницу
О журнале
Научно-редакционный совет
Приглашение к публикациям
Предыдущие
выпуски
журнала
2012 № 4(15)
2012 № 3(14)
2012 № 2(13)
2012 № 1(12)
2011 № 6(11)
2011 № 5(10)
2011 № 4(9)
2011 № 3(8)
2011 № 2(7)
2011 № 1(6)
2010 № 4(5)
2010 № 3(4)
2010 № 2(3)
2010 № 1(2)
2009 № 1(1)

Роль психологической защиты в оказании кризисной
психологической помощи детям

Никольская И.М.

 

 

Никольская Ирина Михайловна

–  член научно-редакционного совета журнала «Медицинская психология в России»;

–  доктор психологических наук, профессор, профессор кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова.

E-mail: nikolskaya_mapo@inbox.ru

 

Аннотация. На основе авторских представлений о четырех уровнях защитной системы человека рассмотрены реакции детей на кризисную ситуацию. Обоснованы этапы и определены направления оказания взрослыми помощи детям в ситуации травматического кризиса. Акцентировано значение коррекции и укрепления психологической защиты детей на этапе оказания психологической помощи. На примере работы с пострадавшим во время теракта в Беслане ребенком 10 лет показаны возможности использования авторского метода серийных рисунков и рассказов для выявления вытесненных психотравмирующих переживаний и личностных ресурсов и укрепления психологической защиты.

Ключевые слова: травматический кризис, уровни защитной системы человека, этапы и направления помощи, психологическая защита, метод серийных рисунков и рассказов, религиозность как личностный ресурс совладания.

 

Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.

 

 

Введение

Развитие медицинской (клинической) психологии, обусловленное современными запросами практики, приводит к возникновению все новых ее отраслей. На кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова в последние активно ведутся исследования в области клинической психологии семьи и перинатальной психологии [6]. Начаты разработки нового и перспективного направления — психологии приверженности к лечению и лечебной среды и (см. статью М.Ю. Городновой в данном номере журнала «Медицинская психология в России»). Актуальность приобретает не только постановка психологического диагноза — определение тех или иных нарушений психических функций, личностного, семейного и социального функционирования. Но также выявление ресурсов клиента (личности, семьи или группы), на основе которых можно разработать и реализовать на практике те или иные модели психологической помощи [18]. Таким образом, общая тенденция состоит в переносе акцента в работе клинического психолога с диагностической на консультативную работу и на оказание психологической помощи.

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие важной проблемой медицинской психологии и психотерапии стала разработка теоретических оснований специализированных подходов к оказанию психологической помощи детям и взрослым с последствиями травматических кризисов и их эмпирическая проверка [1; 5; 8; 14].

В психологии кризисом называют острое эмоциональное состояние, возникающее при блокировании целенаправленной жизнедеятельности человека. В кризисном состоянии решение жизненно важных проблем привычными методами невозможно. В результате растут напряжение и тревога вплоть до ощущения невыносимости происходящего [13]. Для разрешения кризиса и облегчения состояния активизируются все физические и психологические ресурсы человека, используется весь репертуар защитно-совладающего поведения [10; 12; 13; 15].

Травматические кризисы порождаются экстремальными ситуациями, приводящими к серьезным негативным последствиям для жизни и здоровья человека. К ним относят природные и техногенные катастрофы; вооруженные конфликты; роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления; наблюдение за насильственной смертью других; аварии, нападения и другие несчастные случаи; потери и утраты; неизлечимые болезни. Эти ситуации, независимо от их результатов, существенно нарушают базовое чувство безопасности вызывают состояние стресса, нанося ребенку психическую травму. Следствием этого могут стать острые и посттравматические стрессовые расстройства, саморазрушающее поведение, желание повторения травмирующей ситуации с целью отреагировать на неё, другие негативные последствия [12; 13].

При благоприятном исходе травматического кризиса человек приобретает новый жизненный опыт, продвигается в личностном росте, расширяет диапазон стратегий копинг (совладающего). Если преодолеть кризис не удается и ситуация приобретает затяжной психотравмирующий характер, — следствием может стать фиксация на неадекватных способах решения проблем, регрессия, болезни, смерть, суицид [12].

Несмотря на очевидный прогресс, психологическая диагностика и коррекция последствий травматических кризисов у детей и взрослых относятся к числу недостаточно изученных и научно проработанных вопросов медицины и психологии. В литературе подчеркивается отсутствие как общесогласованной методологии, так и общепризнанных методов, на которых можно базировать технологии оказания психологической помощи [1; 5; 12; 13; 14].

Обоснование этапности и определение направлений оказания комплексной кризисной помощи детям с позиции представлений об уровнях защитной системы человека

Нами с позиции представлений об уровнях защитной системы человека была обоснована этапность и определены направления оказания комплексной, в том числе, психологической помощи детям с последствиями травматического кризиса [8; 10].

Данные разработки базируются на биопсихосоциальной парадигме, согласно которой следует учитывать биологические, психологические и социальные аспекты болезни, здоровья и поведения [17; 19]. Известно, что адаптация человека к стрессовым (в том числе, кризисным) ситуациям обеспечивается функционированием многочисленных взаимосвязанных, взаимодополняющих регулирующих подсистем, имеющих различную биопсихосоциальную основу [2; 15]. Анализируя строение защитной системы человека, мы выделяем четыре ее основных уровня, последовательно формирующихся в онтогенезе и одновременно/последовательно, прерывисто/непрерывно функционирующих у взрослого [8; 10; 15]. При описании данных уровней мы используем клинико-психологический подход и основываемся на тех внешних проявлениях защитного реагирования (симптомах), которые психолог или врач в ситуации актуального взаимодействия обнаруживают у клиента/пациента в процессе беседы, наблюдения или углубленного психологического обследования.

Представляем краткое описание уровней защитной системы человека и общей характеристики их функционирования.

1.   Сомато-вегетативный (физиологический) уровень. Адаптация к стрессу осуществляется посредством автоматических изменений в деятельности различных систем организма. Пример такой адаптации — сомато-вегетативный уровень реагирования организма на вредности по В.В. Ковалеву, характерный для детей в возрасте от 0 до 3 лет.

2.   Поведенческий (психомоторный) уровень. Адаптация происходит в результате автоматического изменения объема и характера общей моторной активности, мимики, пантомимики, общего рисунка поведения человека. Иллюстрация этого — типичные для дошкольников поведенческие реакции отказа, оппозиции, имитации, компенсации, позволяющие ребенку удовлетворить фрустрированные потребности в безопасности и защищенности, любви и принятии, социальном одобрении.

3.   Уровень психологической защиты (бессознательной психики). На этом уровне в психике происходит автоматическая защитная переработка тревожной информации, что приводит к ее игнорированию, искажению, либо к снижению эмоциональной значимости. Ограждение сознания человека от отрицательных переживаний снижает внутреннее напряжение и дискомфорт, позволяет сохранить привычные, хотя и нереалистичные образы мира и своего Я.

4.   Уровень совладания, или копинг-поведения (сознания). Адаптация реализуется за счет осознания личностью возникших трудностей и оценки их как представляющих опасность, использования знаний о том, как следует преодолевать ситуации данного типа, умений применять стратегии этих действий на практике.

Адаптация человека к стрессу на первых трех уровнях защитной системы осуществляется автоматически (неосознанно). На первом и втором — преимущественно за счет привлечения внимания других людей и получения их поддержки, на третьем — путем самозащиты (бессознательного искажения образа мира и образа Я).

Только четвертый уровень защиты, совладающее поведение, реализуется через целенаправленное социальное поведение, посредством осознанных стратегий действий. Оно направлено на активное изменение, преобразование ситуации (поддающейся контролю) или на приспособление к ситуации (если она не поддается контролю) [7; 15].

С учетом того, что в силу возраста, состояния здоровья и/или особенностей самой кризисной ситуации (например, экстремальной и угрожающей жизни) личность может не быть способна к сознательным и целенаправленным усилиям по адаптации к стрессу, возникает необходимость в оказании ей адекватной помощи по совладанию с кризисной ситуацией соответствующими специалистами.

Проиллюстрируем это на примере проявления симптомов острого посттравматического стрессового расстройства у детей — жертв террористического акта в Беслане [4].

 

По данным И.В. Добрякова, у всех наблюдавшихся им детей в той или иной степени были выражены нарушения пищевого поведения (чаще гипорексия) и разнообразные диссомнии (трудности засыпания, поверхностный с частыми пробуждениями сон, сноговорение, яктации, энурез, снохождения). Также детей отличала не свойственная до травмы гиперактивность, которая парадоксально сочеталась со стремлением к уединению и утратой интереса к прежним структурированным играм. Эмоциональная сфера характеризовалась повышением уровня тревоги, гипотимией, нередко с дисфорическим оттенком, в сочетании с агрессивностью, обычно направленной на близких родственников.

Некоторая отчуждённость от окружающих затрудняла контакт с детьми. Во время беседы они были непоседливы, односложно, формально отвечали на вопросы, замыкались при попытке заговорить с ними о событиях теракта. В тяжёлых случаях проявлялась заторможенность, пассивность, явления элективного мутизма (дети старались общаться с окружающими лишь скупыми жестами, разговаривали односложно, только шёпотом и только с близкими родственниками). Это объяснялось проявлением характерного для ПТСР устойчивого стремления жертвы блокировать (вытеснить) все, что может напоминать о травме.

 

Этот пример показывает, что адаптация пострадавших детей к кризисной психотравмирующей ситуации осуществлялась автоматически, путем активизации трех первых уровней защитной системы: сомато-вегетативного, поведенческого и психологической защиты. Однако таких автоматических непосредственных реакций на ситуацию напряжения явно недостаточно для того, чтобы ребенок полностью совладал с опытом кризисных переживаний и вернулся дотравматическому уровню функционирования.

Исходя из этого, сознательные и целенаправленные действия по совладанию с кризисной ситуацией должны были осуществлять не сами пострадавшие дети, а помогающие специалисты [8; 10]. При этом, базируясь на представлениях об уровнях защитной системы человека, необходимым было соблюдение определенной этапности в оказании ребенку различных видов помощи [8].

На первом этапе (сомато-вегетативный уровень защиты) — удовлетворить основные физиологических потребности («накормить, напоить, обогреть» и т.д.), а также провести необходимых лечебно-профилактические мероприятия.

На втором этапе (поведенческий уровень защиты) — удовлетворить базисные психологические потребности в безопасности, защищенности, принятии и социальном одобрении (поместить пострадавшего в безопасную обстановку и адаптировать к среде, наладив успешное функционирование в семье, образовательном учреждении, группе сверстников и т.д.).

На третьем этапе важнейшим направлением работы становилась коррекция и последующее укрепление психологической защиты ребенка за счет создания у него позитивных образов мира, будущего и самого себя с опорой на личностные ресурсы.

На четвертом, заключительном этапе, актуальными становились долгосрочные задачи по развитию копинг-ресурсов и формированию эффективного совладающего поведения.

Сразу подчеркнем, что при оказании комплексной медико-социальной и психолого-педагогической помощи пострадавшим детям на практике, в ряде случаев бывает трудно четко разделить данные этапы и соответствующие им направления работы. Они могут осуществляться как одновременно (параллельно), так и последовательно при участии различных специалистов: врачей, психологов, социальных работников и др. Существенным является понимание того, что все защитные уровни должны быть задействованы и все направления помощи пострадавшему в полном объеме реализованы.

Значение коррекции и укрепления психологической защиты в процессе оказания кризисной психологической помощи

И здесь возникает следующая проблема, на которой хочется акцентировать внимание. Она заключается в том, что на практике при оказании собственно психологической помощи специалисты в ряде случаев недостаточно осознают важность специальной работы по выявлению, перестройке и укреплению у пострадавших детей и взрослых психологических защитных механизмов. В то же время еще А. Фрейд, первый исследователь детской психологической защиты, подчеркивала оберегающий характер психологической защиты, указывала, что она предотвращают дезорганизацию и распад поведения, поддерживают нормальный психический статус личности [16].

Согласно двухкомпонентной модели посттравматического роста А. Меркера, представленной в его работе «The Janus Face of Self-Perceived Growth: Toward A Two-Component Model of Posttraumatic Growth Psychological Inquiry» [Maercker A., Zoellner T., 2004, цит. по 15, с. 32], в адаптации к стрессу обязательно участвуют и психологическая защита, и совладающее-поведение, поэтому посттравматический рост имеет две стороны: иллюзорную, дисфункциональную, вводящую пациента в заблуждение (позитивная иллюзия), и функциональную, конструктивную, способствующую реалистичному восприятию Психологическая защита как сторона, вводящая пациента в заблуждение, первой включается в процесс адаптации к стрессу, помогая пострадавшему уравновесить негативное влияние эмоционального дистресса и консолидировать свое Я. Вторая сторона (совладающее поведение) — соотносится с долгосрочной адаптацией, укрепляющей здоровье.

Таким образом, прежде чем начинать длительную работу по формированию адаптивного совладающего поведения пострадавшего, важной задачей психолога/психотерапевта становится помощь клиенту в укреплении его психологических защитных механизмов (формировании позитивных иллюзий).

Метод серийных рисунков и рассказов в оказании психологической помощи детям Беслана

Какие методические приемы можно использовать на практике с целью коррекции и укрепления психологической защиты человека, пережившего травматический кризис?

Наш опыт оказания психологической помощи детям, пострадавшим во время террористического акта в Беслане, показал, что в качестве одного из них может успешно применяться  интегративная арт-терапевтическая технология — метод серийных рисунков и рассказов [9]. Суть этого метода состоит в следующем. После процедуры знакомства ребенку предлагают создать серию рисунков на заданные темы. Цель — воплощение в рисунках проблем и переживаний детей, составление в диалоге с психологом устных или письменных рассказов об их содержании и, в результате, посредством визуализации и вербализации — осознание и отреагирование этих проблем.

Технология работы при использовании данного метода включает три этапа, соблюдение последовательности которых продуцирует у ребенка определенную динамику эмоционального состояния, позволяющую автоматически перейти от обсуждения скорее нейтральных тем, создающих доверительные отношения, к погружению в кризисные переживания с их последующим отреагированием, созданием позитивного настроя и жизненной перспективы.

1 этап.  Рисунки и рассказы на тему «Мой автопортрет в полный рост», «Моя семья» («Семейная социограмма»), «Если бы у меня была волшебная палочка…» Они позволяют: а) познакомиться с ребенком, б) исследовать его образ-Я, представления о семейном окружении и самочувствии в семье, в) осуществить присоединение за счет обсуждения «безопасной» и насыщенной позитивными эмоциями темы желаний, стремлений и фантазий, г) ввести в работу, то есть создать определенный настрой.

2 этап.  Рисунки и рассказы на тему «Я переживаю», «Я боюсь», «Сон, который меня взволновал», «Я об этом не хочу вспоминать». Эти задания несут основную эмоциональную нагрузку и стимулируют проявление интенсивных чувств и воспоминаний. С их помощью происходит выявление отрицательных переживаний и связанных с ними трудных жизненных ситуаций, внутриличностных и межличностных конфликтов, механизмов психологической защиты и стратегий совладющего поведения. В процессе исследования психотравмирующих переживаний за счет коррекции механизмов психологической защиты осуществляется отреагирование отрицательных эмоций либо отчуждение от них.

3 этап.  Рисунки и рассказы на тему «Я такой довольный, я такой счастливый», «Мне 25 лет, я взрослый и работаю на своей работе» (для детей)», «Светлое будущее» (для взрослых). Они направлены на снятие возникшего напряжения, дают заряд оптимизма, чувство уверенности в себе, ощущение способности справиться с трудностями, формируют образ позитивного будущего.

Список тем и их формулировки могут изменяться с учетом анамнеза, индивидуально-психологических особенностей ребенка и значимой проблематики, выявляемой в ситуации «здесь и теперь». Чаще изменения имеют место на втором этапе рисования. Однако важно, чтобы была соблюдена последовательность выше перечисленных этапов, которая продуцирует у клиента определенную динамику эмоционального состояния. Задача первого этапа — присоединиться к ребенку и ввести его в работу, задача второго — «заставить» переживать», задача третьего — вывести из мира переживаний, снять эмоциональное напряжение предыдущего этапа и создать позитивный настрой.

Основной инструмент взаимодействия специалиста с клиентом в процессе использования метода — арт-терапевтическая беседа (прямое или косвенное получение сведений путем описания рисунков в общении). Преимущества арт-терапевтической беседы в том, что она конкретна (обсуждаются определенные рисунки), структурирована (имеет определенную этапность и логику), отстранена (касается как бы не самого пациента, а персонажа, изображенного на рисунке), имеет лечебный эффект (облегчает процесс выражения, осознания и отреагирования скрытых эмоций, проблем и конфликтов).

Диалоги с ребенком в процессе составления рассказа по рисунку базируются на нарративном (повествовательном) подходе. Особенность нарративных рассказов в том, что их смысл зависит не от реальности, а от ее интерпретации двумя лицами: Я-рассказчика и Я-слушателя. Другими словами, смысл истории для двух участников диалога возникает в процессе повествования и обретается ретроспективно, после того, как событие, о котором повествуется, уже произошло. И здесь нарратив рассказчика (ребенка) взаимодействует с нарративом слушателя (специалиста), по-новому центрирующего текст и придающего ему новые значения. Образно говоря, сюжет истории по ходу диалога меняется таким образом, чтобы ребенок автоматически обретал веру в то, что можно «опять жить».

Первичная эмпирическая проверка заявленного нами методического проективного подхода к оказанию психологической помощи детям, пережившим травматический кризис, направленная на коррекцию, перестройку и укрепление их психологической защиты, была осуществлена в рамках реализации программы Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) в декабре 2005 года на базах общеобразовательных школ г. Беслана [5; 8]. Всего психологическая помощь с применением метода серийных рисунков и рассказов была оказана 12 школьникам от 8 до 13 лет (см. таблицу 1).

 

Таблица 1

Общая характеристика исследованных детей

 

Дети были приведены на консультацию к медицинскому психологу родственниками, направлены учителями, двое подростков обратились самостоятельно. Во всех случаях основной запрос состоял в психологической коррекции и гармонизации психического состояния детей, имеющих на момент обращения различные эмоциональные и поведенческие проблемы, сложности школьной и социальной адаптации.

В 11 из 12 случаях применение метода серийных рисунков и рассказов позволило быстро присоединиться к ребенку, ввести его в работу, осуществить исследование образа Я, представления о семейном окружении и образы воображения. Затем — диагностировать внутриличностные и межличностные конфликты и связанные с ними отрицательные эмоциональные переживания, осуществить диагностику и коррекцию механизмов психологической защиты и на этой основе оказать помощь в отреагировании вытесненных отрицательных эмоций либо произвести отчуждение от них. Завершением работы был выход на позитивные эмоции и создание образа позитивного будущего (успешной профессиональной карьеры и семейной ситуации).

Во всех без исключения случаях использования метода серийных рисунков и рассказов при работе с пострадавшими в Беслане сами дети и сопровождающие их взрослые отмечали улучшение состояния ребенка в результаты диагностики и коррекции его внутреннего мира с помощью данного метода и укрепления психологической защиты. В ряде случаев родственники ребенка на основе созданных им рисунков и рассказов впервые узнавали о том, что их дети переживали во время теракта или другой кризисной психотравмирующей ситуации.

Рассмотрим клинический пример, иллюстрирующий возможности использования метода серийных рисунков и рассказов для оказания кризисной психологической помощи ребенку на основе коррекции и укрепления его психологической защиты.

 

Случай Тимура. Тимур, 10 лет, ученик 4 класса.

Направлен на консультацию учительницей, пояснившей, что мальчик был заложником в школе № 1. В контакт с психологом вступает легко, задания выполняет охотно.

Приводим стенограмму работы психолога с мальчиком с использованием меьтода серийных рисунков и рассказов.

 

Задание «Автопортрет в полный рост»

Психолог (П.).: Нарисуй свой портрет в полный рост, как ты стоишь.

Тимур рисует.

П.: Как тебя здесь, на рисунке, зовут? — Тимур (Т.): Тимур. — П.: Сколько тебе здесь, на картинке, лет? — Т.:10. — П.: Где ты тут, на картинке, находишься? — Т.: Стою на улице. — П.: О чем ты думаешь, когда стоишь на улице? — Т.: Думаю, как перейти дорогу. — П.: Как тебе тут на душе?» — Т. Хорошо на душе. — П.: Что ты потом сделаешь? — Т.: Пойду домой, к компьютеру. — П.: Что ты будешь делать? — Т.: Буду играть в «стрелялки». — П.: Зачем тебе играть в «стрелялки»? — Т.: Чтобы победить.

 

Задание «Семейные социограммы» [11]

П. (рисует круг): Нарисуй в этом круге себя и других членов семьи в виде маленьких кружков и подпиши, где кто.

Тимур выполняет задание и изображает на социограмме себя, дедушку, бабушку и тетю. П.: Это все члены семьи, с которыми ты живешь вместе? — Т.: Да.

П. (рисует еще один круг): Пожалуйста, нарисуй здесь свою семью в прошлом, когда ты был маленьким мальчиком.

Тимур изображает кружками маму, себя и папу. Кружок мальчика расположен между кружками родителей.

П. (рисует третий круг): Здесь нарисуй идеальную семью, о которой ты мечтаешь, в которой хотел бы жить.

На социограмме идеальной семьи оказываются изображенными не только сам мальчик, его бабушка, дедушка, папа, мама и тетя, но также два дяди Тимура.

П.: Пожалуйста, отметь плюсиком, в какой семье тебе лучше всего, в какой ты бы хотел жить.

Тимур отмечает семью в прошлом и идеальную.

 

Задание «Если б у меня была волшебная палочка»

П.: Сейчас нарисуй картинку «Если бы у меня была волшебная палочка».

Первоначально Тимур рисует себя с волшебной палочкой в руках.

П.: Что бы ты сделал, если бы у тебя была волшебная палочка? — Т.: Я бы убрал террор. — П.: Как бы ты убрал террор?

Тимур дорисовывает картинку — изображает, как он из пулемета стреляет в дом, где прячутся террористы, по ходу объясняя, что это надо сделать, «чтобы террор исчез».

П.: Кто ты тут на картинке? — Т.: Я спецназовец. — П.: Какой ты спецназовец?

Мальчик задумывается, не знает, что ответить.

П.: У тебя сила воли, смелость, терпение? — Т.: У меня сила воли, терпение, успех. — П.: Что еще? — Т.: Ум, руки золотые.

 

Рис. «Если бы у меня была волшебная палочка»

 

Задание «Я переживаю»

П.: Теперь рисуй картинку «Я переживаю».

Тимур изображает дом. С правой стороны дома нарисована фигура человека, сидящего на стуле, с левой части дома — меньшая по размеру фигурка человека с пулеметом.

П.: Это кто тут, на рисунке? — Т.: (показывает на сидящую фигурку): Это мама. — П.: А здесь кто с оружием? — Т.: Сын.

П.: Что тут, на рисунке, происходит? — Т.: Мама переживает, что ее сын в армию идет. Она переживает, что его могут убить.

П.: Но это мама переживает, а ты из-за чего переживаешь? — Т.: Я тоже за сына переживаю. Я такой фильм по телевизору видел. Кино смотрел и сильно переживал. Маму жалко, и сына жалко.

 

Рис. «Я переживаю»

 

Задание «Я боюсь»

П.: Рисуй сейчас картинку «Я боюсь». Сильно боюсь.

Т. изображает дом. В доме на стуле сидит человек и держит на коленях запеленутого ребенка.

П.: Что ты тут нарисовал? — Т.: Мама боится, что потеряет ребенка. — П.: Почему она боится, что потеряет ребенка? — Т.: Дядьки плохие хотят забрать у нее ребенка.

П.: Она им отдаст ребенка? — Д.: Она отдаст, а то они ее убьют.

П.: Еще чего ты боишься?

Мальчик затрудняется с ответом. Психолог начинает произвольно перечислять разные страхи. Тимур выбирает из них то, чего он боится: в лифте застрять, тока, маньяков, убийц, террора, покойников, молнии, двойки, что ребята не будут дружить.

 

Рис. «Я боюсь»

 

Задание «Сон, который меня взволновал»

П.: Теперь нарисуй сон, который тебя взволновал. Этот сон мог сниться недавно, мог давно. Главное, что он вызвал у тебя сильные чувства. Может быть, даже несколько раз повторялся.

Мальчик первоначально рисует два маленьких переплетенных заштрихованных кружка.

П.: Что ты тут нарисовал? — Т.: Маленький человек, он боится темноты. Сон ему приснился.

П.: Что означает черный цвет? –Т.: Смерть. — П.: Что нужно сделать, чтобы смерти не было?

Т. (рисует два маленьких переплетенных белых кружка): Светлота — жизнь.

П.: Что значит быть светлым человеком? — Т.: Не грешить Бога. — П.: Еще что? — Т.: Не дразнить его. — П.: Еще? — Т.: Верить в него.

П.: Что еще надо, чтобы быть светлым человеком? — Т.: Хорошо вести, не драться. Чтоб террора не было.

 

Рис. «Сон, который меня взволновал»

 

Задание «Бог смотрит на меня»

П.: Рисуй — Бог смотрит на меня.

В центре рисунка, ближе к верхней его части, Тимур изображает большую голову Бога в облаках.

Под ним, в нижней части, на самом краю листа — две маленькие фигурки: один человек бьет ногой согнувшегося другого человека.

П.: Что ты тут нарисовал? — Т.: Бандит бьет меня. — Т.: Что ты чувствуешь, когда бандит бьет тебя? — Д.: Боль. — П.: Что Бог чувствует, когда это видит? — Т.: Бог злится на бандита. — П.: Что он тебе говорит: — Т.: Не сдавайся. — П.: Что еще? — Т.: Ты же сильный. — П.: Еще что?

Мальчик затрудняется с ответом.

П.: Он говорит — я тебе помогу? — Т. (повторяет): Я тебе помогу. — П.: Как тебе на душе становится, когда Бог это говорит? — Т.: Хорошо на душе.

 

Рис. «Бог смотрит на меня»

 

Задание «То, о чем я мечтаю»

П.: Сейчас нарисуй то, о чем ты мечтаешь.

Тимур рисует автомобиль.

П.: Что ты тут нарисовал? — Т.: Это лимузин — ездить. — П.: Ты кто — водитель лимузина или владелец? — Т.: Владелец. — П.: Куда ты будешь на нем ездить? — Т.: Буду на работу ездить. — П.: Ты кем будешь работать? — Т.: Врачом, детей буду лечить. — П.: Что тебе дети скажут? — Т.: Спасибо скажут дети. — П.: Когда ты вырастешь, ты где будешь жить? — Т.: В Санкт-Петербурге. — П.: У тебя будет семья? — Т.: В 20 лет женюсь. — П.: Какая у тебя будет жена? — Жена будет Залина. И двое детей. — П.: Кто у тебя будут, мальчики, девочки? — Т.: Мальчик Давид и девочка Ася. — П.: Какая у тебя будет семья? — Т: Любящая.

 

Задание «Я такой довольный, я такой счастливый»

П.: Сейчас последнее задание. Нарисуй: Я такой довольный, такой счастливый.

Тимур выполняет задание.

П.: Что ты нарисовал? — Т.: Бронепоезд с пушкой. — П.: Чему ты тут, на рисунке, радуешься? — Т.: Что пушка есть. — П.: Зачем тебе нужна пушка? — Т.: Стрелять. — П.: Зачем тебе стрелять? — Т.: Хорошо, что могу террор убивать. — П.: Как ты себя тут, в бронепоезде, чувствуешь?

Тимур не знает, что ответить.

П.: Сильным, защищенным? — Т.: Сильным, защищенным.

 

Рис. «Я такой довольный, я такой счастливый»

 

 

Обратная связь

После того, как Тимур выполнил все предложенные ему задания, психолог попросила его просмотреть все сделанные рисунки и выбрать те из них, которые ему больше всего понравились и не понравились. Больше всего мальчику понравились рисунки «Автопортрет», «Семейные социограммы» и «То, о чем я мечтаю». Меньше всего — «Я боюсь» и «Я переживаю». На вопрос психолога, как изменилось его настроение и самочувствие за время разговора, сказал, что улучшились. На вопрос, что для него в разговоре было самым главным, сказал, «главное — что восторжествовало добро». И еще, что надо быть «не слабым, а сильным». И что «у него получится быть сильным, потому что он мужчина».

Психолог, прощаясь, пожала Тимуру руку и выразила уверенность, что у него обязательно все получится: «Ты же мужчина, у тебя получится».

 

После проведения работы с Тимуром методом серийных рисунков и рассказов психолог ознакомилась с данными анамнеза, который был собран доцентом кафедры детской психиатрии, психотерапии  и медицинской психологии И.В. Добряковым во время беседы с тетей Давида.

 

Тимур — сирота. Его родители развелись, когда мальчику было 3 года. Мать умерла, когда было 6 лет. Затем погиб отец — попал в автокатастрофу. Сейчас мальчик проживает с бабушкой, дедушкой и тетей.

Был заложником. В школе во время теракта держался один. К соседям не шел. У них было ощущение, что он разговаривает сам с собой или с террористами. Когда произошел взрыв, подбежал к незнакомой женщине, и та помогла ему выбраться через окно из физкультурного зала.

Получил ожоги, в руке до сих пор осколок. Наблюдается снижение слуха.

В больнице выпил сразу 1,5 л воды. Был гиперактивен, взвинчен. Много ел. Спал чутко, часто сильно вздрагивал. Ничего про теракт не рассказывал.

Лечился в Москве в Центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Был поставлен диагноз: «Депрессивно-фобический синдром».

В настоящее время характерны колебания настроения, агрессивность, непереносимость шума, сноговорения. Имеются страхи террористов, темноты, громких звуков. Пугается, когда слышит по телевизору выстрелы. Как-то раз тете сказал: «Если бы ты это видела эти оторванные руки и ноги».

Есть страх отвечать перед классом.

Иногда играет сам с собой, как будто никого нет. Иногда застывает, смотрит в одну точку.

Регулярно и с положительным эффектом посещает занятия у психотерапевта.

 

Приведенные материалы позволяют акцентировать следующие важные формальные и содержательные моменты работы психолога с Тимуром.

1.   Состояние мальчика в момент обследования — благоприятное. Он легко вступает в контакт, активно выполняет все задания психолога. Однако спонтанно не рассказывает о семье и не упоминает событий теракта. Это позволяет выдвинуть гипотезу, что у Тимура могут быть вытесненные психотравмирующие переживания.

2.   Рисунок «Семейные социограммы» подтверждает наличие у мальчика вытесненных психотравмирующих переживаний, связанных с его семьей. Несмотря на то, что сам Тимур не дает к рисункам никаких пояснений (например, не говорит о том, что он сирота, что его родители развелись, а потом умерли), а сама психолог на этапе присоединения еще не считает возможным задавать уточняющие вопросы, результаты психодиагностики показывают, что мальчик не удовлетворен существующей семейной ситуацией. Обнаруживается, что для него дороже структура и функционирование не реальной семьи, в которой он проживает в настоящий момент времени, а семьи в прошлом (в которой он жил со своими родителями) и воображаемой идеальной семьи. Так, в идеальную социограмму, посредством включения психологического защитного механизма замещения, он помещает всех своих близких родственников: утраченных им родителей, живущих с ним ныне тетю и прародителей, а также отдельно проживающих двух дядей. Можно предположить, что в своей реальной семье Тимур не чувствует себя полностью защищенным, то есть, его базисная психологическая потребности в безопасности и защищенности не удовлетворена.

3.   Тема подавленных семейных переживаний актуализируется при выполнении заданий «Я переживаю» и «Я боюсь», которые мальчик на после завершения работы с психологом оценивает, как самые неприятные для себя. На этих рисунках была изображена мать, которая переживает за уходящего в армию сына, так как того «могут убить». А также мать, которая не может защитить своего ребенка от «плохих дядек» — она им его отдает под угрозой смерти. Здесь важным представляется момент, что Тимур сопереживает нарисованной им матери, а не осуждает ее. По-видимому, это происходит в результате актуализации защитных механизмов идентификации и рационализации. Идентификация проявляется в том, что мальчик отождествляет себя одновременно и с матерью, и с сыном (Я тоже за сына переживаю. Я такой фильм по телевизору видел. Кино смотрел и сильно переживал. Маму жалко и сына жалко.). Рационализация — в том, что он находит для матери, отдающей «дядькам» ребенка, оправдание — «она отдаст, а то они ее убьют».

4.   Важным становится поиск ответа на закономерный возникающий вопрос, что же позволяет мальчику на фоне такой базисной психологической незащищенности активно противостоять террору? Ведь уже с первого рисунка, «Автопортрет», Тимур показывает, как ему важно в жизни побеждать: «Буду играть в стрелялки… чтобы победить». Такая же активная жизненная позиция прослеживается в рисунке «Если бы у меня была волшебная палочка», где он в роли спецназовца из пулемета стреляет в дом, где прячутся террористы, по ходу объясняя, что это надо сделать, «чтобы террор исчез».

Характеризуя себя, как спецназовца, Тимур с помощью психолога и самостоятельно указывает на такие его важные положительные качества, как сила воли, терпение, успех, ум, руки золотые.

Задание «Сон, который меня взволновал» позволяет выявить важнейший личностный ресурс Тимура — веру в Бога.

Человек боится темноты, смерти. Чтобы смерти не было — ему надо превратиться в светлого человека — верить в Бога, его не дразнить, не грешить, хорошо себя вести, бороться с террором.

Таким образом, важнейший личностный ресурс Тимура, проявляющийся при совладании с трудными жизненными ситуациями — это религиозность [3].

5.   Выход на религиозность побуждает психолога с целью укрепления личностных ресурсов мальчика ввести дополнительный рисунок, «Бог смотрит на меня», не предусмотренный стандартным набором заданий, которые обычно выполняются при работе методом серийных рисунков и рассказов.

Именно этот рисунок позволяет «пробить» психологическую защиту мальчика, ограждавшую его сознание от связанных с событиями теракта подавленных личных воспоминаний, в результате чего он впервые образно отражает на рисунке свой реальный психотравмирующий опыт — то, что он пережил заложником в спортзале. Один человек бьет ногой согнувшегося другого человека — это «бандит бьет меня». Тимур на рисунке чувствует боль, и тогда его Защитник, Бог, «злится на бандита» и говорит маленькому мальчику: «Не сдавайся. Ты же сильный».

С учетом данных анамнеза можно думать, что предположение находящихся в заложниках вместе с Тимуром соседей о том, что он в одиночестве говорит сам с собой, либо пытался говорить с террористами, было ошибочным. На самом деле, Тимур молился — он разговаривал с Богом…

6.   На завершающем этапе работы с целью выведения Тимура из мира тяжелых и вызывающих душевную боль переживаний психолог дает ему позитивно эмоционально окрашенные задания «То, о чем я мечтаю» и «Я такой довольный, я такой счастливый». С помощью активизации психологического защитного механизма замещения он переводит мальчика из мира отрицательно эмоционально окрашенных образов прошлого в мир воображения, «утешительной фантазии», и просит рассказать о своих мечтах. В диалоге выясняется, что Тимур мечтает быть владельцем лимузина, жить в Санкт-Петербурге, работать врачом и лечить детей, жениться на Залине, родить двоих детей — мальчика Давида и девочку Асю.

Но полного счастья он сможет достичь, только в том случае, если у него будет бронепоезд с пушкой, чтобы «стрелять и террор убивать» и чтобы чувствовать себя сильным и защищенным.

7.   Обратная связь в виде подведение итогов чувств и содержания, показывает улучшение самочувствия мальчика, поскольку восторжествовало добро, укрепление веры в то, что надо быть «не слабым, а сильным», и в то, что «у него получится быть сильным, потому что он мужчина»

Приведенный пример показывает, что работа психолога по оказанию кризисной психологической помощи ребенку направлена, во-первых, на выявление вытесненных отрицательных переживаний и создание условий для их отреагирования на основе действия психологических защитных механизмов катарсиса и сублимации. А, во-вторых, на поиск и укрепление личностных ресурсов и создание у него позитивных образов своего Я и своего будущего (позитивный иллюзий). Другими словами, проведя ревизию внутреннего мира и оказав помощь в его освобождении от психотравмирующих воспоминаний, связанных с утратой матери и событиями теракта, психолог далее сознательно и целенаправленно укрепляет психологическую защиту мальчика. Подкрепляется вера Тимура в то, что Бог на него смотрит и ему поможет. В воображении мальчика создается иллюзорная картина его будущих успехов, побед и свершений, что позволяет ему утвердиться в убеждении, что у него все получится и что «все обязательно будет хорошо».

Здесь следует отметить, что религиозность, как один из значимых личностных ресурсов совладания [3], и успешность занятий с психотерапевтом, которые Тимур регулярно посещал после теракта, могут выступать теми весомыми факторами, которые в данном случае позволяют прогнозировать благоприятный исход травматического кризиса. Можно также предположить, что впоследствии на этом позитивном фоне, восстановив силы, личностно повзрослев и накопив жизненный опыт, основываясь на собственных коппинг-ресурсах и получая социальную поддержку, Тимур постепенно научится самостоятельно сознательно и целенаправленно совладать с трудными жизненными ситуациями [1]. Это позволит ему критично и реалистично оценивать окружающий мир, самого себя и активно преодолевать трудности.

 

Заключение

В статье с позиции представлений об уровнях защитной системы человека обоснована этапность и определены направления оказания комплексной помощи детям с последствиями травматического кризиса. Акцентировано, что сознательные и целенаправленные действия по регулированию процесса адаптации детей к кризисной ситуации с целью совладания с нею должны осуществлять помогающие специалисты. Первоначально их усилия должны быть направлены на удовлетворение важнейших физиологических и психологических потребностей ребенка, сохранение его жизни, предотвращение болезней и организацию социального функционирования. Затем — на ревизию внутреннего мира, вскрытие психотравмирующих переживаний, помощь в их отреагировании и укрепление психологической защиты детей на основе создания позитивных образов своего Я и будущего.

Специальное значение работе по коррекции и укреплению психологической защиты придается в связи с оберегающим характером психологических защитных механизмов, которые первыми включаются в процесс адаптации к стрессу, предотвращая дезорганизацию и распад поведения и поддерживая нормальный психический статус личности.

Методическим приемом, который позволяет эффективно присоединиться к ребенку на этапе оказания собственно психологической помощи с целью коррекции и укрепления психологической защиты (создания позитивных иллюзий) может служить интегративная арт-терапевтическая технология — метод серийных рисунков и рассказов. Эмпирическая проверка данного проективного методического подхода к оказанию психологической помощи детям, пережившим травматический кризис, осуществлена на группе детей из 12 человек, 8 из которых были заложниками во время теракта в Беслане, и показала положительный результат.

В статье рассмотрен развернутый пример использования метода серийных рисунков и рассказов в работе с мальчиком Тимуром, 10 лет, и дана его интерпретация. Подчеркнуто значение религиозности как важного личностного ресурса совладания мальчика с кризисными переживаниями в ситуации множественной психотравматизации: утраты обоих родителей в раннем детстве и угрозы для жизни во время теракта в Беслане.

В долгосрочной перспективе задачами целенаправленной работы с пострадавшими в кризисных ситуациях становится формирование у них личностных копинг-ресурсов и конструктивного совладающего поведения на основе предоставления комплексной психолого-педагогической и медико-социальной поддержки [1].

В настоящее время метод серийных рисунков и рассказов успешно используется нами при оказании кризисной помощи другим категориям лиц, прежде всего, в ситуации переживания утраты.

 

Литература

1.   Алексанин С.С., Рыбников В.Ю., Цуциева Ж.Ч. Концепция, принципы, психологические механизмы и структурно-функциональная модель формирования и коррекции посттравматических стрессовых расстройств у детей – жертв террористических актов // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2010. – № 4, Ч. 1. – С. 93-99.

2.   Грановская Р.М. Психологическая защита. – СПб.: Речь, 2007. – 476 с.

3.   Грановская Р.М. Психология веры. – 2-е изд., перераб. – СПб.: Питер, 2010. – 480 с.

4.   Добряков И.В. Клинические особенности острого посттравматического стрессового расстройства у детей // Прикладная юрид.  психология. – 2008. – № 3. – С. 53-54.

5.   Добряков И.В., Никольская И.М. Краткосрочная кризисная психотерапия детей с посттравматическими стрессовыми расстройствами в рамках модели реабилитации «Добрякова-Никольской» // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2009. – Т. 109, № 12. – С. 29-33.

6.   Добряков И.В., Никольская И.М. Клиническая психология семьи и перинатальная психология как разделы медицинской (клинической) психологии // Социальная и клиническая психиатрия. – 20011. – Т. 21, № 2. – С. 104-108.

7.   Крюкова Т.Л. Психология совладающего поведения в разные периоды жизни. – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова, 2010. – 296 с.

8.   Никольская И.М. Кризисная психологическая помощь детям и психологическая защита // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2012. – № 1. – С. 97-104.

9.   Никольская И.М. Метод серийных рисунков и рассказов в психологической диагностике и консультировании детей и подростков: учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2009. – 51 с.

10.   Никольская И.М., Добряков И.В. Уровни защитной системы человека в контексте оказания психологической помощи // Психология совладающего поведения: материалы II междунар. науч.-практ. конф. – Кострома: КГУ им. Н.А. Некрасова, 2010. – С. 102-104.

11.   Никольская И.М., Пушина В.В. Семейная социограмма в психологическом консультировании: учебное пособие для врачей и психологов. – Спб.: Речь, 2010. – 223 с.

12.   Практическое руководство по психологии посттравматического стресса / под общей редакцией Н.В. Тарабриной. – М.: Когито-Центр, 2007. – Ч. 1: Теория и методы. – 208 с.

13.   Ромек В.Г., Конторович В.А., Крукович Е.И. Психологическая помощь в кризисных ситуациях. – СПб.: Речь, 2004. – 256 с.

14.   Слабинский С.Ю. Современные подходы к психотерапии посттравматического стрессового расстройства // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2012. – № 1. – С. 89-97.

15.   Совладающее поведение: Современное состояние и перспективы / под ред. А.Л. Журавлева, Т.Л. Крюковой, Е.А. Сергиенко. – М. : Ин-т психологии РАН, 2008. – 474 с.

16.   Фрейд А. Психология «Я» и защитные механизмы. – М.: Педагогика-Пресс, 1993. – 144 с.

17.   Фролова Ю.Г. Биопсихосоциальная модель как концептуальная основа психологии здоровья // Философия и социальные науки. – 2008. – № 4. – С. 60-65.

18.   Эйдемиллер Э.Г., Добряков И.В., Никольская И.М. Семейный диагноз и семейная психотерапия: учебное пособие для врачей и психологов. – СПб.: Речь, 2003. – 336 с.

19.   Engel G.L. The clinical application of the biopsychosocial model / G.L.  Endgel / The American Journal of Psychiatry. – May 1980. – Vol. 137. – P. 535-544.

 

 

Ссылка для цитирования

УДК 159.922.7

Никольская И.М. Роль психологической защиты в оказании кризисной психологической помощи детям [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16). – URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).

 

Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 "Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.

 

В начало страницы В начало страницы

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

им. В.М. Бехтерева


Попов Ю.В., Пичиков А.А. Особенности суицидального поведения у подростков (обзор литературы)


Емелина Д.А., Макаров И.В. Задержки темпа психического развития у детей (обзор литературных данных)


Григорьева Е.А., Хохлов Л.К. К проблеме психосоматических, соматопсихических отношений


Деларю В.В., Горбунов А.А. Анкетирование населения, специалистов первичного звена здравоохранения и врачей-психотерапевтов: какой вывод можно сделать о перспективах психотерапии в России?

Серия 16

ПСИХОЛОГИЯ

ПЕДАГОГИКА


Щелкова О.Ю. Основные направления научных исследований в Санкт-Петербургской школе медицинской (клинической) психологии

Cамые читаемые материалы журнала:


Селезнев С.Б. Особенности общения медицинского персонала с больными различного профиля (по материалам лекций для студентов медицинских и социальных вузов)

Панфилова М.А. Клинический психолог в работе с детьми различных патологий (с задержкой психического развития и с хроническими соматическими заболеваниями)

Копытин А.И. Применение арт-терапии в лечении и реабилитации больных с психическими расстройствами

Вейц А.Э. Дифференциальная диагностика эмоциональных расстройств у детей с неврозами и неврозоподобным синдромом, обусловленным резидуально-органической патологией ЦНС

Авдеева Л.И., Вахрушева Л.Н., Гризодуб В.В., Садокова А.В. Новая методика оценки эмоционального интеллекта и результаты ее применения