Психоанализ: суть психологической работы
Васильева Н.Л. (Санкт-Петербург)
|
Васильева Нина Леонидовна
– доктор психологических наук, доцент, профессор кафедры
социальной адаптации и психологической коррекции личности факультета
психологии Санкт-Петербургского государственного университета.
E-mail: ninavasilyeva@yandex.ru
|
Аннотация.В статье утверждается, что центром психотерапевтической
работы в психоанализе является субъективный мир личности. Рассматривается
психоаналитический взгляд на проблему «отношений». Представлена
психологическая работа с ребенком в формате психоаналитической психотерапии.
Ключевые слова: психотерапия, психоаналитический подход, объектные
отношения, контрперенос, субъективный мир.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Благодарность
Кафедра детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии
Северо-Западного государственного медицинского университета имени
И.И. Мечникова с момента своего основания (еще как кафедра СПбМАПО)
обучала курсантов лечению детей и подростков методами психотерапии.
Сейчас, когда психотерапия является общепризнанным и традиционным
средством терапии психически больных пациентов, трудно поверить, что
в свое время преподавание этого метода было чрезвычайно прогрессивным
методом обучения и выгодно отличало эту кафедру от других подобных
кафедр в медицинских ВУЗах.
От всей души благодарю всех сотрудников кафедры и её бессменного
заведующего Эдмонда Георгиевича Эйдемиллера за тот неоценимый вклад,
который кафедра внесла и продолжает вносить в развитие и
распространение методов психотерапии.
Вступление
В последние десятилетия одним из направлений, которое привлекает
внимание психотерапевтов и психологов-консультантов, стал психоанализ.
Психоаналитическое направление в работе с взрослыми и с детьми в настоящее
время является популярным методом психологической помощи.
В данной статье на примере описания клинического случая ребенка,
мы рассмотрим формы лечения проблемного поведения, которые традиционно
предлагаются в отечественной психиатрии и психотерапии, а также те
покажем те возможности, которые открывает перед пациентом
психоаналитическая психотерапия.
Случай Антона
Антон, 8 лет. К психологу был направлен врачом-психиатром. С возраста
5 лет несколько раз убегал из дома, неоднократно воровал деньги у
бабушки и вел себя агрессивно по отношению к родителям. В школе учился
плохо, часто говорил неправду, отношения с одноклассниками у него были
конфликтными.
Семья Антона была социально благополучной. Оба родителя — врачи
высокой квалификации. Они считали поведение сына патологическим и отвели
его к врачу-психиатру 2 года назад, когда мальчику было 6 лет.
На консультации мальчик заявил, что украл деньги, потому что его убедил
в этом какой-то голос, который он слышал. Антону был назначен курс
нейролептиков. После этого, по мнению родителей, с мальчиком стало
легче контактировать и договариваться. Однако когда родители уехали в
отпуск и Антон остался с бабушкой, он опять украл у неё деньги и убежал
из дома. По возвращении родители опять повели мальчика к психиатру.
Антону вновь был назначен курс медикаментозного лечения, но на этот раз
он был еще дополнительно направлен к психологу.
Биологический и социальный подходы к пониманию
происхождения психических расстройств
В практике работы с детьми существует две основные точки зрения
на происхождение поведенческих расстройств. Первой возможной причиной
появления нарушенного поведения может являться психическое заболевание,
в этом случае основная форма лечения — медикаментозная терапия.
Также нарушенное поведение может являться следствием неправильного
воспитания ребенка, например, царящей в семье атмосферы вседозволенности
или же, наоборот, избыточной строгости.
У родителей Антона присутствовали обе эти точки зрения. Папа был
склонен считать, что у сына — психотическое расстройство, и
его воспитание требует мягкости и терпения, строгостью же больному
ребенку можно только навредить. Мама расценивала поведение мальчика как
следствие распущенного воспитания и настаивала на усилении строгости по
отношению к сыну.
Таким образом, в зависимости от точки зрения, изменению должны
были подлежать либо биохимические процессы в организме ребенка, либо
окружающая его внешняя среда и стиль воспитания мальчика.
Концепция отношений В.Н. Мясищева
Психотерапия может предложить еще один вариант лечения, а именно,
изменение системы отношений пациента. Это направление уходит
корнями в теорию этиопатогенетической психотерапии В.Н. Мясищева,
которая была разработана им в 60-е годы XX века. Патогенетическая
психотерапия, направленная на изменение системы отношений, стала
немедикаментозной альтернативой для больных неврозами и другими
психическими расстройствами. Патогенетическая психотерапия подчеркивала
психологические механизмы развития неврозов. Для понимания происхождения
симптомов пациента следует узнать его взгляды на самого себя и на других
людей, историю развития его отношений со значимыми «Другими».
Целью патогенетической психотерапии является, во-первых, осознание
пациентом того, что именно его отношения с другими и к другим
способствовали развитию невроза; а, во-вторых, — изменение
отношения пациента к самому себе, к людям вокруг и к миру в целом.
Применение патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева в практике
лечения психических расстройств способствовала тому, что психологические
механизмы, лежащие в основании неврозов, смогли стать фокусом лечебной
работы.
В то же время, если в работе с взрослыми пациентами внутриличностный
конфликт и противоречия в системе значимых психологических отношений
могут быть обсуждаемы, то в работе с детьми чаще используются
невербальные методы и, прежде всего, игровая психотерапия, которая
направлена на уменьшение эмоционального напряжения и на изменение
системы взаимоотношений «ребенок-родители». Таким
образом, психотерапевтический подход к проблемам Антона заключался бы в
проведении с ним игровой психотерапии, индивидуальной или групповой.
Основная цель — уменьшение эмоционального напряжения ребенка,
изменение характера взаимодействия между ребенком и родителями. Эта
работа должна была бы быть дополнена работой с родителями, направленной
на изменение стиля воспитания сына.
Игровая форма психотерапевтической работы, безусловно, привела бы
к улучшениям и к изменению поведения мальчика. Но являлось ли бы это
достаточным? Все ли аспекты психики индивидуума здесь учтены?
Субъективный мир личности
В отечественной школе психологии всегда было принято рассматривать
личность человека через призму его взаимоотношений с внешней реальностью
и к внешней реальности. Другими словами, описание психического относится
к динамике взаимодействия с внешним миром. Психоанализ же, не отвергая
важности внешних параметров развития, настаивает на признании ведущей
значимости внутриличностного взаимодействия психических сил. В психоанализе
описание психического относится преимущественно к внутренней динамике
психических сил, то есть к описанию отражения внешнего мира во внутренней
структуре психики.
Возьмем, к примеру, параметр «межличностных отношений».
Межличностные отношения рассматриваются и в психоаналитических концепциях,
и в отечественной психологической школе, как имеющие исключительную
важность для формирования психики человека. Однако отечественная
психология в данной области делает акцент на совместной деятельности
ребёнка и взрослого. А в психоанализе (в частности, в психоаналитической
школе «объектных отношений») акцент делается не на содержании
общения, а на «чистом» отношении взрослого к ребёнку, которое
интериоризируется и формирует детское самосознание. Главное не то, что
делает взрослый для ребёнка, а то, как он «живёт в нём».
Отношения рассматриваются не только как межличностные события, но и как
отражение внешних взаимоотношений в субъективном мире человека. Образы
значимых других, являющиеся отражением межличностных взаимодействий во
внутреннем мире человека, в психоанализе носят название «внутренних
объектов».
Возвращаясь к теме «межличностных отношений»,
изменению, с точки зрения психоанализа, подлежит характер
«внутренних объектов» у ребенка. Не стиль
воспитания или изменение характера межличностных взаимоотношений
ребенка с родителями (хотя это, безусловно, является важной частью
работы с семьей), а изменение у ребенка его «внутренних
объектов» — образов значимых других (родителей),
существующих во внутреннем мире самого ребенка.
«Внутренние объекты» — это один из
параметров субъективного мира личности. Субъективный мир —
это психическая модель мира, которая находит свое отражение в
когнитивных и аффективных структурах психики и имеет осознаваемый и
неосознаваемый уровни. Это глубоко личный мир мыслей, фантазий и
чувств, многие из которых трудно или невозможно выразить даже самому
себе, не говоря уже о других людях. Это мир многоуровневый, где слои
четко сформулированных сознательных установок переходят в фантазии и
мысли, свободные от социальных запретов и ценностей, где также
существуют слои желаний и чувств, полностью неосознанные самим
человеком.
Субъективный мир формируется в процессе развития как следствие
процессов биологической и психологической адаптации, на основе
реального жизненного опыта человека. Становление субъективного мира
личности неразрывно связано с опытом взаимодействия со значимыми
взрослыми. Например, если мать реагирует на потребности ребенка с
сочувствием и пониманием, то у него выработается образ матери как
хорошего родителя, и образ себя как заслуживающего заботы. Очевидно,
что взаимодействие будет другим в случае, если мама представляет
младенца как злонамеренное существо, не дающее ей ни минуты отдыха.
Образы себя и значимых других, формирующиеся в результате этих
взаимодействий, становятся частью субъективного мира личности и
оказывают влияние на восприятие личностью внешней реальности.
Влияние это выходит далеко за пределы детства, окрашивая восприятие
мира и взаимоотношения уже взрослого человека. Таким образом,
субъективный мир личности вызывает субъективные искажения в восприятии
и переживании объективного мира. Через «внутренние объекты»
реальность субъективная становится не менее значимой для отражения
индивидом действительности, чем реальность объективная.
Именно субъективный мир личности является предметом работы в
психоанализе. Взрослый пациент раскрывает его через продуцирование
свободных ассоциаций, рассказы о своей повседневной или прошлой жизни,
через сообщение своих сновидений. У ребенка характер «внутренних
объектов» выявляется с помощью символической деятельности, такой,
как игра или рисунки.
Большой вклад в понимание характера «внутренних
объектов» вносит также качество отношений переноса и
контрпереноса.
Перенос и контрперенос
Концепция переноса и контрпереноса — это еще одно
ценное обретение для психотерапии, привнесенное психоанализом.
Понимание важности терапевтических отношений существует и в
неаналитических направлениях психотерапии, однако речь в них идет
скорее о доверии пациента к терапевту, о его вере в возможность
врача понять и помочь. Это, скорее, соотносится с концепцией
«рабочего альянса» в психоанализе. В концепциях же
«переноса» и «контрпереноса» имеется
в виду не отношения с терапевтом как с реальной фигурой, а
отношения к психотерапевту как к «фантазийной»
фигуре. Перенос и контрперенос — это такая область
отношений пациента к психоаналитику, которая отражает мир его
«внутренних объектов», раскрывает его ощущения от
тех людей, с которыми он взаимодействовал в прошлом (у взрослых
пациентов) или взаимодействует сейчас (у пациентов-детей).
Взаимоотношения аналитика с пациентом являются в психоанализе
важнейшим коррекционным средством, потому что позволяют сместить
фокус центральных конфликтов пациента в ситуацию «здесь и
теперь». А изменение взаимоотношений пациента с
психоаналитиком «здесь и теперь» способно привести
к изменениям в отношениях пациента с важными людьми из его реального
окружения. Истинное знание появляется не через объяснения, а через
получение нового опыта.
Паттерны переноса и контрпереноса становятся более явными и
четкими при обеспечении долговременности контакта. Ситуация
психоанализа создает возможность долгосрочного, многократного
и систематического наблюдения за внутренним миром пациента и
одновременно с этим возможность изменения «внутренних
объектов» пациента.
Работа аналитика в процессе лечения заключается в том, чтобы
допустить выражение разнообразных аспектов переноса и суметь
вынести и ответить на них таким образом, чтобы не оставить пациента
без психологических защит и в то же время не перевозбудить его
формирующейся иллюзией «хороших» взаимоотношений с
психоаналитиком. Роль аналитика похожа на роль родителя, который
должен и стимулировать ребенка в обретении нового опыта, ведущего
к независимости, и в то же время останавливать и защищать его от
бессмысленных страданий на этом пути.
Психоаналитическая психотерапия Антона
Антон производил впечатление спокойного, приятного ребенка. На
первой встрече с психологом он вел себя крайне застенчиво, общался
с психологом неохотно и на большинство вопросов отвечал: «Не
знаю». Прежде, чем ответить на любой вопрос, он непременно
смотрел на отца, ища его поддержки.
Как уже ранее указывалась, единодушия между родителями Антона
не существовало. Отец по отношению к сыну был заботливым, но слишком
потворствующим, мать же, наоборот, была критичной и обвиняющей. Между
родителями существовали постоянные и значительные разногласия, которые,
как это часто бывает, были вынесены в воспитательную сферу, и которые
мальчик научился обращать в свою пользу.
Итак, с одной стороны, Антон в своей семье был наделен избыточной
властью, манипулируя родителями так, как ему было выгодно. С другой
стороны, вне семьи он превращался в маленького испуганного мальчика,
полностью от них зависимого.
Антон стал проходить психоаналитическую психотерапию с частотой
сессий два раза в неделю.
Большую часть времени он играл с фигурками животных и моделями машин.
Преобладающей темой его игр была победа супергероя над всем и вся. Игра
заключалась в постоянных победах его героев над врагами. Причем, все
персонажи вокруг расценивались Антоном именно как враги, их необходимо
было разбить и уничтожить, что он и делал в своих играх. Этот сюжет
повторялся многократно, отличались только персонажи. Игры Антона можно
было понять как сообщение мальчика о его ощущениях во взаимодействии с
другими: о постоянном ощущении угрозы, когда невозможно сосуществовать
рядом с другим, а можно только победить или быть побежденным. Правда,
ощущение это передавалось им не напрямую (как выражение собственного
бессилия), оно было трансформировано в желание уничтожать и делать
жертвами других. Иными словами, постоянная необходимость Антона
доказывать свое превосходство, была не чем иным, как психологической
защитой.
Игры Антона в контексте психотерапии служили его защитой от
присутствующего «здесь и теперь» опасного другого, —
от меня (его психотерапевта). Первое время Антон разыгрывал эти сцены
сам, отдавая мне роль пассивного и безучастного наблюдателя. Постепенно
он стал включать меня в свои игры, как своего противника, и в течение
многих месяцев мне было суждено постоянно проигрывать. Компульсивное
желание побеждать заставляло мальчика хитрить и обманывать в играх.
Попытки показать ему ситуацию ни к чему не приводили: он просто не
обращал внимания на комментарии. Антон заставлял меня чувствовать себя
беспомощной и проигравшей и как участницу игр, и как психоаналитика.
Эти чувства были моими собственными реальными чувствами, и, тем не менее,
чувства эти были «отданы» мне Антоном, «вкладывались»
им в меня. В ситуации невозможности понять и выразить свои переживания
словами, Антон, таким образом, сообщал мне о том, насколько ему тяжело
постоянно ощущать себя проигравшей стороной и быть неспособным изменить
ситуацию. Моё контрепереносное чувство показало мне оборотную сторону
компульсивной агрессивности и всемогущества Антона, позволило мне ощутить
и понять его глубинные чувства. Однако смысл контреперноса — не
только в том, чтобы психотерапевт сумел прочувствовать то, что пациент
не может выразить словами, но и в том, чтобы он мог преодолеть эти
чувства, не убегая от них, не защищаясь и не давая сдачи. Способность
психотерапевта справляться с контрпереносными чувствами —
необходимое условие психоаналитического лечения пациента.
Итак, манипулятивное и конфликтное поведение Антона скрывало за
собой его чувство беспомощности. Переживание этого чувства в
контрпереносе позволило мне поделиться с Антоном своим ощущением
того, как тяжело испытывать беспомощность и постоянно ощущать
себя неудачником. Антон смог услышать это сообщение, и, начиная с этого
момента, характер сессий стал меняться. Чувство беспомощности,
разделённое с другим человеком, постепенно стало им принято и
озвучено. Тем самым психоаналитический сеттинг создал возможность
с течением времени изменить характер объектных отношений Антона.
Его «внутренние объекты» стали более мягкими и
снисходительными. Перестав воспринимать отношение к себе как
беспощадное и враждебное, Антон и сам стал способен к сочувствию
по отношению к другим.
Через полтора года психоаналитической психотерапии стали заметны
изменения в поведении мальчика: Антон стал учиться гораздо лучше,
эпизоды плохого и асоциального поведения прекратились, у него появились
друзья среди одноклассников. Периодические конфликты с родителями
по-прежнему остаются, но родители признают свою долю участия и
продолжают работать над этим. Один раз в месяц мы с ними регулярно
встречаемся, чтобы поговорить об их трудностях и ресурсах в воспитании
сына. На своих сессиях Антон стал в большей степени использовать не
только игры, но и слова: он стал способен разговаривать о своих
неудачах и надеждах. В играх он может придерживаться правил, и иногда
я у него даже выигрываю.
Обсуждение
В настоящее время, когда существующие и вновь появляющиеся
технологии в любой области нацелены на быстрейшее получение
результатов, психоаналитическая психотерапия может показаться
процессом весьма длительным (напомню цифру «полтора года»).
Действительно, для того, чтобы происходящие изменения стали частью
личности пациента (как у детей, так и у взрослых), требуется
значительный временной период. Однако то, что индивидуум приобретает
в результате психоаналитической психотерапии, остается с ним как
устойчивые и неотъемлемые для него теперь личностные образования.
Катамнестическое исследование взрослых, проходивших интенсивную
психоаналитическую психотерапию в детском возрасте, показало:
большинство участников считали, что психотерапия, которую они проходили
в детстве, продолжала оказывать позитивное влияние и на их взрослую
жизнь. Эти бывшие пациенты основным достижением своей детской
психотерапии считали не избавление от симптоматического поведения;
главным для них было другое достижение, а, именно, оставшаяся на всю
жизнь способность справляться с чувствами тревоги, стресса или
подавленного настроения, сформированные навыки самоанализа [8; 9].
Мы привели в качестве примера только один параметр субъективного
мира — «объектные отношения» пациента. Однако
существует и много других параметров субъективного мира личности.
Психоанализ обращается к таким его аспектам, как внутренний конфликт
между подсистемами Ид, Эго и Суперэго, особенности психосексуального
развития и т.п. [3; 7]. Мы не будем представлять здесь эти
характеристики психики Антона и работу с ними. Важно сказать, однако,
что на сессиях с Антоном затрагивались различные переживания и
различные внутренние конфликты Антона.
Традиционно принято считать, что центральным предметом, который
рассматривается в психоанализе, является сексуальная составляющая
психической организации. Действительно, первым положением З. Фрейда о
развитии явился его постулат о психосексуальном развитии —
биологически детерминированном последовательном созревании организма и
психики, развертывающемся в независимом от культурных условий
неизменном порядке. Однако важно помнить, что в психоанализе индивидные
характеристики рассматривались не для познания человеческой биологии, а
как символические, представленные в психике человека. Это означает, что
акцент с изучения индивидных характеристик как отражения объективной
реальности перенесен на субъективное их восприятие самим человеком. Это
объясняет, почему в психоанализе в поле детального рассмотрения
попадают не все индивидные характеристики человека, а только
потенциально конфликтные, участвующие в формировании личностной
патологии. Поскольку сексуальные составляющие Ид всегда связаны с
необходимостью социализации природных свойств индивида, и с
потенциальной конфликтностью сексуальных проявлений человека в социуме,
то они часто находятся в центре анализа личности пациента. Однако
исследования показывают, что в субъективном отражении индивидных
характеристик большое значение имеют самые разнообразные телесные
ощущения и их индивидуальная концептуализация [4]. Психоаналитическая
работа направлена на познание и изменение различных (конфликтных)
аспектов субъективного мира личности.
Признание важности субъективного отношения личности к реальности
присуще и отечественной психологии. Используемые термины не всегда
назывались именно так, однако категории субъективного измерения
психики исследовались многими авторами довольно давно. Ранее в этой
статье мы уже писали о патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева.
Современные исследователи наследия В.Н. Мясищева утверждают, что
патогенетическая концепция неврозов и психотерапии содержала в скрытом
виде понятие бессознательного и психодинамического конфликта, который
в публикациях В.Н. Мясищева назывался «внутриличностным
противоречием» [5]. Посредством концепции «отношений»
В.Н. Мясищев сохранил и развил понятие субъективного измерения
психики. Психологи последующих поколений также внесли свой вклад в
признание того, что одни и те же объективные явления мира могут
восприниматься разными людьми совершенно по-разному, что их субъективное
восприятие по-разному окрашивает и сходные внешние ситуации [1; 2; 6
и др.]
Таким образом, психоаналитическое понимание личностных проблем
не противоречит современному отечественному их пониманию. Психоанализ
предоставляет возможность практической работы с различными сторонами
субъективного мира личности, причем как с сознательными, так и с
бессознательными его аспектами.
Резюме
Подводя итог сказанному, повторим, что использование
психоаналитического подхода в практике психотерапии дает
возможность работать с субъективной картиной мира пациентов.
Психоаналитические концепции ставят параметр субъективного
мира человека в центр психотерапевтической работы, и значительно
расширяют горизонты понимания происходящего в субъективном мире. А
психологическая работа в поле аналитических взаимоотношений (переноса и
контрпереноса) приводит к возможности изменений в субъективном мире
пациента.
Литература
1. Брушлинский А.В., Сергиенко Е.А. Ментальная
репрезентация как системная модель в когнитивной психологии. //
Ментальная репрезентация: динамика и структура. – М.: Институт
психологии РАН, 1998. – С. 5-22.
2. В.Н. Мясищев и медицинская психология:
к 110-летию со дня рождения и 30-летию со дня смерти / Л.И. Вассерман,
Б.В. Иовлев, Б.Д. Карвасарский [и др.] // Обозрение
психиатрии и медицинской психологии. – 2004. – Т. 1,
№ 1. – С. 22-25.
3. Васильева Н.Л. Теория и методология
современного детского психоанализа. – СПб., Изд-во СПбГУ,
2005. – 159 с.
4. Васильева Н.Л. Факторы развития в
психоаналитической теории личности и в имплицитных теориях //
Вопросы психологии. – 2007. – № 6. –
С. 128-137.
5. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание.
Личность. – М.: Политиздат, 1975. – 185 с.
6. О некоторых перспективах исследования
смысловых образований личности / Асмолов А.Г., Братусь Б.С.,
Зейгарник Б.В. [и др.] // Вопросы психологии. – 1979.
– № 4. – С. 35-46.
7. Тайсон Р., Тайсон Ф. Психоаналитические
теории развития / пер. с англ. – Екатеринбург: «Деловая
книга», 1998. – 528 с.
8. Midgley N. Memories of Therapy: A Qualitative
Study of Retrospeсtive Accounts of Child Psychoanalysis.
Psych. Doct. Dissertation, University College London, 2003.
9. Target M., Fonagy P. Predictors of outcome
in child psychoanalysis: a retrospective study of 763 cases at
the Anna Freud Centre // Journal of American Psychoanalytic
Association. – 1996. — Vol. 44. — P. 27-77.
Ссылка для цитирования
УДК 159.9.07
Васильева Н.Л. Психоанализ: суть психологической работы [Электронный ресурс] //
Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. – 2012. – N 5 (16).
– URL: http://medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008
"Библиографическая ссылка" (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате
число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
|